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1 临床资料
1.1 一般资料 1999年1月～2001年7月连续入院并治愈的112例急性胆源性胰腺炎患者，男48例，女64例，平均年龄68.8岁（29～82岁）。胆源性胰腺炎的诊断标准除了有上腹部疼痛、血尿淀粉酶高于正常值3倍外，还必须有B超、CT证实有胆道结石，实验室肝功能检查显示血清胆红素、ALT等升高，并能排除酒精肝、高脂血症等其他原因。所有患者入院前未曾有胆源性胰腺炎发作且均未行胆囊切除术。入院后常规予禁食、补液、抗炎等非手术治疗，原则上待症状缓解后根据患者自愿决定是否行EST或（和）胆囊切除术。在行胆囊切除术时，常规经胆囊管行胆道造影，若发现有胆道结石，则同时行胆总管切开、取石。如果患者病情有加剧或不能缓解，则急诊行EST或手术治疗。根据是否行EST，将患者分为EST组和非EST组。EST组38例，其中，20例在行ERCP时发现有胆总管结石，6例胆总管扩张，下端炎性狭窄，但未见结石影，12例胆总管正常。17例在住院期间行胆囊切除术。非EST组74例，29例在住院期间行胆囊切除术。
1.2 手术方法 先行内镜下逆行性胆胰管造影（ERCP），若发现有胆总管结石，则行EST，将十二指肠乳头隆起的轴线全部切开，用取石网篮和（或）取石气囊将结石取出;若造影未发现结石，则行预防性EST。
1.3 统计学处理 采用X 2 检验。
2 结果
1例患者EST后13个月死于心脏病，存活期间未有胰腺炎发作，作为失访处理。其余患者均存活并接受随访，平均随访18.5个月（6～30个月）。EST组38例，无胆源性胰腺炎复发（0/38），非EST组74例，14例复发（14/74），复发率为18.9%，两组复发率比较，差异有显著性（P<0.01）。在非EST组中，胆囊保留（未行胆囊切除术）45例，12例胆源性胰腺炎复发（12/45），复发率为26.7%;胆囊切除29例，2例胆源性胰腺炎复发（2/29），复发率为6.9%，胆囊切除后胆源性胰腺炎复发率显著降低（P<0.05）。复发距患者出院时间为2周～2年不等，其中1例在1年内发作3次。对2例胆囊切除术后复发的胆源性胰腺炎患者行ERˉCP，均发现有胆总管结石，行EST及取石后随访，无胰腺炎发作症状。
3 讨论
随着人们生活水平的提高，胆道结石的发病率明显增加，胆源性胰腺炎的发病率也随之增高。胆源性胰腺炎是胆道结石的一个严重并发症，具有较高的病死率，并且常常反复发作。最近有研究显示，在急性胰腺炎复发病例中，由胆道结石引起的占60.7% ［1］ 。因此，如果不行胆囊切除术，去除胆道结石的源头，胆源性胰腺炎就可能再次发作，其复发率为20%～60% ［2］ 。目前，外科学家都普遍认为，对由胆道结石引起的胆源性胰腺炎，应行胆囊切除术，以防止胆源性胰腺炎复发。但对高龄伴有其他疾病而不能耐受手术的病人，如何防止胆源性胰腺炎再次发作，就成为一个重要课题。自从1901年Opie首次报道胆源性胰腺炎以来，胆源性胰腺炎的具体发病机制尚不完全清楚，但越来越多的研究发现，胆道结石在通过十二指肠乳头的移行过程中，引起胆汁返流、胰管高压是胆源性胰腺炎发病的始动因素，特别是当胆囊结石直径小于5mm时，结石很容易通过胆囊管进入胆总管，在移行过程中嵌顿于十二指肠乳头，因而更容易引起胆源性胰腺炎 ［3］ ，并且胰腺炎病情的严重程度与结石嵌顿时间的长短相关 ［4］ 。因此，应用内镜下十二指肠乳头切开，胆胰管将由共同开口变为分别开口于十二指肠，防止了 胆道结石所致的胆胰管共同开口梗阻、胰液返流致胰管高压等而引起的急性胰腺炎。Siegel于1994年报道了49例难以耐受手术的急性胆源性胰腺炎患者，行EST而不做胆囊切除术，随访2年，无1例患者再次发作胰腺炎，也无患者再次发作急性胆囊炎 ［5］ 。Madhukar比较了胆囊切除术与EST在预防胆源性胰腺炎复发中作用，83例行胆囊切除术，2例再次发作了胰腺炎，34例仅行EST而保留胆囊，1例再次发作了胰腺炎，认为EST后，胆源性胰腺炎复发是罕见的 ［6］ 。本研究采用前瞻性方法，跟踪随访了112例首次发作的胆源性胰腺炎患者的复发情况，比较了胆囊保留、胆囊切除和EST后胆源性胰腺炎复发率，结果发现，胆源性胰腺炎首次发作后，如果不行胆囊切除术，胰腺炎复发率为26.7%，而胆囊切除后，胰腺炎复发率显著降低，为6.9%，因此胆囊切除术仍是预防胆源性胰腺炎复发的有效方法。胆囊切除后复发的胰腺炎多是由于胆道残余结石所致。在本研究期间，有6例在本研究前行胆囊切除术再次发作胆源性胰腺炎转至我院，ERCP发现4例胆总管结石，2例胆总管下端炎性狭窄。本组38例行EST后，未发现有胰腺炎复发症状，仅有2例仍常常有右上腹疼痛症状，择期行胆囊切除术。由此我们认为:对于高龄、一般情况差、手术风险大的患者，行EST是一个较好的选择，不仅防止了胰腺炎复发，而且大部分患者也无胆囊炎、胆管炎症状发作，避免了因急性胆囊炎、胆管炎发作而需急诊手术的风险。在行EST时，奥狄括约肌切开要充分，要将十二指肠乳头隆起的轴线全部切开，胆汁可通畅地流入十二指肠。如果切开不充分，胆胰管仍将共同开口，且有可能发生胆道逆行感染、十二指肠乳头炎性狭窄，从而引起胆源性胰腺炎复发。
参考文献
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作者单位:200135上海市浦东新区公利医院外科
200070上海市闸北区中心医院外科