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关键词 腰椎结核 血管损伤 处理与预防 术中并发症
Causes Treatment And Prevention of Majar Vascular Injuries During Focal Debri-dment of Lumbar Tuberculosis.
Liu Huaming
Department of Orthopedics，Provincial Hospital of Tuberculosis，JiLin Jiutai130500.
【Abstract】 Objective To oberve the possible causes injuries during focal debridement of the Lumbar tuberˉculosis.Methods 49Patients with major Vascular mjuries of focal debrid-ment of the Lumber tuberculosis were reˉvieved.The reginons mannens and causes of injuries，the prevention and tretment of this complication were studied.Results 49Patients were used to mjury region separately treated alone，treated and covered with sapplemetary gel foam and oppressed with gauie.The hemastatic forceps Clamped to remain and gauze oppressed，Corried on vasotransˉplantation and other measures.One patient diea on operation table for the hemorrhagic shock，others were success out of danger.Conclusion Therefore，the insision must be Length no Lack becauss of Lower Level Lumbar dissection is complication，for good expasure of the operative region.Many segments and heavy andulation must add thin pillow，peritoneum pushes full and surpasses middle thread.The dissection around blood vessedl of inferior vena cava is disˉtinct，main point under vascular furcated forked region of operative aditus must master.The skill of operator is profiˉcient，action is exactness and operation is proper.There con reduce and aroid to happen greatly major vascular inˉjuries.
Key words Lumbar Vertebrae Tubeculosis Vasculor injuries Intraoprative complication
目前收治的腰椎结核多为晚期重症病例、畸型重、破坏广、瘘孔继发感染、髂腰肌瘢痕挛缩、多节段占12.8%、解剖混乱、层次复杂、变异度大、不少病例手术难度极高，术中频易造成严重的副损伤。为提高安全度，本文仅就我院1968～2003年收治的腰椎结核8507例病灶清除术中发生大血管副损伤49例的原因、处理与预防问题做一讨论。
1 临床资料
8507例腰椎结核病灶清除术中出现大血管副损伤49例。<15岁4例、16～59岁43例、60岁以上2例。男20例，女29例。腰 4～5 16例、腰 5 骶 1 21例、腰 4～5 骶 1 9例、腰 5 骶 1～2 2例、腰 3～5 1例。下腔静脉干6例、下腔静脉分叉部5例、髂总静脉24例（左8例、右16例）、髂内静脉11例（右7例、左4例）、髂外动脉3例（右2例、左1例）。骨膜剥离子推剥撕伤14例、止血钳钳夹刺破12例、剪切与刀切10例、刮勺搔爬7例、暴力牵拉撕裂伤4例、骨刀切割损伤2例。单纯缝合12例、缝合辅加明胶海绵覆盖及纱布压塞32例、血管钳夹留置与纱布压塞4例、血管移植术1例，除1例因失血性休克死亡外，余均脱险成功。
2 讨论
2.1 损伤原因 （1）下腰椎大血管的局部解剖缺乏精确的掌握。此处血管的局部解剖比较复杂，要对椎体病灶与血管的关系准确的予以掌握。腰骶部前方血管分叉以下以右髂总动脉为右缘，左髂总静脉为左缘，形成“安全三角区”，此处进入腰骶部病灶较为安全 ［1］ 。腰 4～5 椎体结核病灶右前侧缘与髂总静脉或下腔静脉相邻、左前侧缘与髂总动脉或腹主动脉相邻。动脉壁厚、有搏动、容易界定。静脉壁薄、无搏动、界定困难、容易损伤、侧方入病灶时相同条件下以左入为宜。（2）术者操作不熟练，动作不准确，术中操作不当，手术器械挤压撕裂。内暴露时牵拉过力，骨膜剥离器推剥时单手操作失手，下腔静脉分叉部以下剪切时偏离中线，出血后的盲目挤压与钳夹、骨刀拔出不稳的刮伤、刮勺搔爬方法不当等都可能造成大血管的损伤。（3）解剖变异度大:下腔静脉分叉部一般位于第4～5腰椎之间，随着血管分叉角度和位置高低不同，进入腰5骶1病灶的安全度也有很大变化，角度大，分叉位置高者易入，反之下腔静脉分叉角度过度下移，开角过小则难 ［1，2］。（4）局位粘连广而重:因长期结核炎症侵蚀、混合感染、瘘孔、瘢痕挛缩、血管周围粘连等病理变化，可使大血管的位置变异，甚至有髂总静脉干突向中线，越出右髂总动脉。此时仅靠右髂总动脉搏动来推测“安全区”是极危险的，以致造成右髂总静脉的损伤。（5）淋巴结团块覆盖:血管周围的淋巴结结核侵蚀后增生、肥大、互相粘连可形成一较大的淋巴结团块，分叉以下仅留一狭窄的长条带，甚至无法找出安全间隙 ［1］ 。（6）髂腰肌瘢痕化、入灶难、易失手:脓肿的长期浸泡，致使髂腰肌内形成坚韧的疤痕，分离时较为困难，如强行分离，容易失手而造成邻近大血管的损伤 ［3］ 。（7）静脉壁被炎症侵蚀、质脆易破:炎症的长期侵蚀，可使血管的外膜甚至平滑肌层遭到破坏，或者使其质地变脆、弹性降低、耐受性极差，有时轻微的牵拉、推剥及搔刮也将造成血管壁的破裂出血。
2.2 处理方法 （1）保持绝对的镇静:大血管出血比较凶猛，参加手术的人员容易手忙脚乱，不知从何处着手，盲目易造成血管裂口加大及邻近血管的损伤，因而绝不可轻率行事 ［1，3］ 。（2）最大限度地暴露大血管损伤区域的术野:尽量使损伤血管的远、近端得到充分的显露、减少盲目操作，同时也便于采取相应的补救措施。（3）手指按压简易有效、损伤小，是首选之策:按压时可直接按压在血管的裂口处，最好是将大静脉的两端压住，以便寻找血管裂口。（4）纱布球阻断与手指按压后再行血管缝合:血管裂口找到后，可用细针及极细丝线间断或连续缝合，不能缝合的可临时用2～3把血管钳将出血部位夹住，再将出血处结扎 ［1，4］ 。（5）无损伤钳子夹住大血管、阻断血流后、用上述方法缝合或结扎血管裂口，对单纯髂内动脉的损伤，也可以予以永久性的结扎，阻断血流。（6）对出血部位无法缝合者，可用明胶海绵及游离肌肉块或筋膜压迫止血，再用周围组织包埋缝合固定 ［1，2］ 。（7）出血汹涌无法立即有效控制而危及生命时，可用大量纱布填塞:一旦成功不可随意松动和改变，除非有绝对把握采取其它措施时方可移挪。（8）多只血管钳钳夹留置7～14日后取出:不便于结扎或缝合的血管裂口，可将血管钳留在创口内，创口缝合后，血管钳的柄部留在创口外面，并用粗丝线捆好固定。术后7～14日当出血部位已被凝合块堵住后，再将血管钳一一取出。取血管钳时先将一把血管钳松开、半小时后如无出血再将其取出，其它血管钳也用同样方法取出 ［1，3，4］ 。（9）血管移植术:由于盲目出血时乱夹、乱压造成的大血管大段挫灭无法修补吻合者，不得不切除一段血管，然后给以血管移植。
2.3 预防 （1）切口宜长勿短、术野应十分宽敞:外暴露切口在可能的情况下尽量加大，以免造成内暴露时术野过窄和过深，减少盲目操作用力牵拉失手造成副损伤。（2）节数多、后凸或侧凸较重时，可在腰部加放薄枕或提升腰桥、轻度反张位:尽量使侧凸的腰椎变直，腰骶部过伸，以使相邻密接之病椎张开，使手术野变浅。否则病灶过，操作不便，大血管分叉部也随之下移，不仅难于暴露，且易损伤血管 ［1，3］ 。（3）腹膜囊推剥充分:推剥时要超越正中线，以使大血管充分暴露在术野之中，直视下操作，以减少不应有的副损伤。血管分叉以下腹膜囊的推剥，以显露对侧的大血管为宜。（4）下腔静脉分叉部周围血管解剖要清晰:在血管分叉以下，有髂总静脉位于动脉的外侧，而左髂总静脉位于动脉的内侧，这对于前方进入病灶或侧方进入病灶，在定位上有一定的帮助。（5）术者及助手技术要熟练、动作准确、操作得当:尤其是腰骶部解剖复杂，术野较小、手术难度大、切忌盲目操作。（6）下腔静脉分叉部以下入路注意点:①以右侧入路安全度高，因右髂总动脉搏动明显，易于定位。②自上而下由细针头到粗针头反复穿剌后，见无活跃出血方可剪切椎前筋膜和骨膜，穿刺点应以正中经稍偏右侧更为安全，除纵行线外附加横径试穿、充分掌握最大的安全界限。纵行切口的顶端与大血管分叉部留有一定的缓冲距离，以防操作失误或牵拉过力而致血管分叉部损伤。③结扎骶正中静脉:对于显露明显的，可予以细心分离后结扎。对于暴露大明显的，因口径细小，在切割或剥离过程中，如有出血也可用电灼止血。④骨膜下高浓度副肾液浸润:骶前静脉丛血管比较丰富，采用1:2000的副肾素骨膜下浸润后可减轻骶前静脉丛的出血，便于操作。⑤注意解剖变异:对于下腔静脉分叉过低入灶困难者，可改用侧方入路;侧方也难进入病灶，可改行其它入路和放弃手术。
参考文献
1 李源大，张志银.腰骶椎结核病清术中防止大血管损伤的探讨.中华骨科杂志，1986，6:256-257.
2 Leong jey，et al.surgicat treatment of tuberculosis of the spine，Controˉversies in orthopaeclic Surgery.Leach RE，et al Philodelphia，1982，487.
3 天津医院骨科.临床骨科学，北京:人民卫生出版社，1974，248.
4 徐士玺，袁世祥，郭巨灵，等.脊柱结核手术合并血管损伤.中华骨科杂志，1987，7:364-366.
作者单位:130500吉林省结核病医院骨科