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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2004年第4卷第16期临床医学

皮瓣移植修复下肢复杂性软组织缺损的临床应用

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的探讨下肢复杂性软组织缺损的最佳修复方式。方法对1990年2月~2004年2月应用带血管蒂的岛状皮瓣和吻合血管的游离皮瓣等方法修复下肢复杂性软组织缺损56例病例按照缺损部位、面积大小、手术方法、治疗结果等进行比较并复习相关文献。56例进行了3月~4年,平均25个月的随访,皮瓣成活良好,修复的创面无复发......

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   【摘要】 目的 探讨下肢复杂性软组织缺损的最佳修复方式。方法 对1990年2月~2004年2月应用带血管蒂的岛状皮瓣和吻合血管的游离皮瓣等方法修复下肢复杂性软组织缺损56例病例按照缺损部位、面积大小、手术方法、治疗结果等进行比较并复习相关文献。结果 56块皮瓣中,成活54块,坏死1块,部分坏死1块,成活率98%。56例进行了3月~4年,平均25个月的随访,皮瓣成活良好,修复的创面无复发,肢体功能恢复正常。结论 皮瓣移植修复下肢复杂性软组织缺损的临床治疗效果满意,尤其是应有带血管蒂的皮瓣或肌皮瓣转移者效果更佳。 

  因车祸及工农业生产意外事故造成的下肢严重而复杂软组织缺损、皮肤软组织大面积挫伤,骨骼、肌腱等深部组织裸露或缺损,由于下肢(尤其是小腿及足踝部)组织解剖及功能的特点,其修复和功能重建一直是骨科较为困难和复杂的问题。自1990年2月~2004年2月,应用带血管蒂的岛状皮瓣和吻合血管的游离皮瓣等方法修复下肢复杂性软组织缺损56例,疗效满意。

  1 资料与方法
   
  1.1 一般资料 本组56例,男37例,女19例,年龄4岁~68岁。缺损原因:外伤所致下肢软组织缺损38例,慢性骨髓炎7例,慢性溃疡11例;以上均有骨外露和(或)肌腱外露或缺损。缺损部位:膝部4例,小腿29例,踝部11例,跟后5例,足部7例。修复时间:急诊手术29例,择期手术27例。皮瓣面积最大26cm×10cm,最小3cm×2cm。移植方法:吻合血管的游离皮瓣移植9例,带血管蒂的岛状皮瓣转移47例;皮肤扩张器扩张皮肤移植7例。感染创面18例,非感染创面38例。

  1.2 方法
   
  1.2.1 小腿前方软组织缺损、骨外露者采用腓肠肌肌皮瓣转移修复创面8例。小腿前方大面积软组织缺损或伴有足踝/膝部软组织缺损者用吻合血管的游离胸脐皮瓣移植修复创面5例。小腿胫前大面积瘢痕并慢性皮肤溃疡缺损采用皮肤扩张器扩张皮肤移植7例。
   
  1.2.2 内、外踝部软组织缺损采用足背动脉皮瓣转移修复创面21例。
   
  1.2.3 跟后软组织缺损伴跟腱损伤7例,其中5例无胫后动脉损伤者,采用腓动脉为蒂的小腿内侧逆行岛状皮瓣转移修复创面2例,采用带足背动脉为蒂的足背皮瓣转移修复1例;2例伴胫后动脉损伤的病例采用吻合血管蒂的足背皮瓣游离移植修复创面。跟骨慢性骨髓炎合并足跟皮肤软组织溃疡者,采用以跖底内侧血管神经蒂的足底内侧岛状皮瓣转移修复1例。踝关节骨折、跟骨粉碎性骨折并踝关节周围软组织缺损者采用胫后动脉为蒂的小腿内侧岛状皮瓣转移修复创面1例。
   
  1.2.4 足背软组织缺损、采用以胫后动脉为蒂的小腿内侧岛状皮瓣转移修复5例。足背软组织缺损、前足缺失,为了保存肢体最大限度的长度,前足缺失断面,骨外露,采用胫后动脉为蒂的小腿内侧岛状皮瓣转移修复1例。

  2 结果
    
  56块皮瓣中,成活54块,块死1块,部分坏死1块,成活率98%。小腿内侧皮瓣坏死1例,坏死原因是受区原为化脓性感染,后采用皮肤扩张器扩张皮肤移植修复创面成活;1例吻合血管的游离胸脐皮瓣因皮瓣过长,远端1/4皮肤发生坏死,经伤口换药,创面游离植皮而愈合。另有1例吻合血管蒂的足背皮瓣游离移植术后48h内发生血管危象,经血管探查发现血管蒂过长、有扭曲栓塞、切断血管蒂重新吻合、术后皮瓣边缘小部分皮肤发生坏死,经换药而愈合,术后伤肢无功能障碍,外观良好。56例进行了3月~4年,平均25个月的随访。皮瓣成活良好,修复的创面无复发,肢体功能恢复正常。

  3 典型病例
   
  患者,男,32岁,因车祸致左下肢严重挤压逆行撕脱挫裂伤而于2003年11月21日入院。入院诊断:左小腿及左膝大面积软组织缺损、骨外露。手术探查:逆行撕脱皮肤发紫变黑,左小腿下内、中前、上外至膝后有26cm×10cm皮肤软组织缺损,胫骨、胫前肌等外露。X线摄片内踝、腓骨骨折。在连硬外麻下行吻合血管的游离胸脐皮瓣移植修复创面,术后皮瓣成活,随访6月,皮瓣血运良好,外观正常。

  4 讨论
   
  4.1 下肢软组织的特点及皮瓣的选择原则 下肢软组织损伤多见于小腿和足部。该处软组织薄、血运差,因其特有的解剖特点,外伤后易发生伤口不愈合,边缘坏死或裂开,以致骨外露、肌腱外露,导致感染,处理不当可严重影响患肢功能。足的结构具有耐磨性、神经敏感性和外观良好。要求处理小腿和足的软组织缺损应遵循以下原则:
   
  (1)尽量一期修复损伤。一期修复时局部血管神经肌腱等解剖清楚,有利于愈合和功能恢复。
   
  (2)能用传统的手术方法解决问题最好不采用显微外科手术。应用显微外科技术作皮瓣移植也要分别对待,就简弃繁,能用皮瓣转移的就不用吻合血管蒂的游离皮瓣移植 [1]  。本组有9例作吻合血管蒂的游离皮瓣移植,其中有2例发生血管危象,1例发生皮瓣远端坏死,而本组做带血管蒂的皮瓣或肌皮瓣转移者无1例发生此并发症。尽量用局部皮瓣转移修复创面,慎用游离皮瓣移植。局部转移皮瓣对大部分小腿和足部软组织缺损的病人是适用的,尤其对足底软组织缺损采用跖底皮瓣修复,手术简单,耐磨,感觉功能良好,可以完全恢复到足原来的功能。但足的较大面积缺损,局部转移有时则难以满足需要,可用带血管的游离皮瓣移植,也可两者结合。
   
  (3)游离皮瓣的选择:目前研究表明,在人体可供皮瓣移植的供区达70多处。本组应用带血管的游离皮瓣以不影响功能、隐蔽、血管口径粗、质地好的皮瓣为首选。选择游离皮瓣要遵守的原则是:①因血管等重要原因不能采用岛状皮瓣;②选用游离皮瓣对病人损伤更小;③岛状皮瓣不能提供所需的必要组织。对缺损面积大、长的可首选胸脐皮瓣,因该皮瓣面积大,最大可达26cm×10cm,呈长方形是其优点。
   
  4.2 彻底清创及修复损伤组织是手术的关键 反复冲洗伤口内、外的污染异物,切除损伤后失活的组织。污染严重的复杂创面,常因清创不彻底遗留较多异物或失活组织而造成感染。修复组织包括牢固的骨折内外固定,准确的肌腱、神经、血管吻合及关节韧带的修复,这是四肢尤其是手及足部功能恢复的基础 [2]  。
   
  我们体会到,当皮瓣大部分分离出后,循环骤然减少,抗感染力会下降,所以彻底清创显得十分重要。当切除皮瓣时,我们习惯用逆行法,即用灯光从皮瓣背面一侧照射,通过透光观察皮瓣内的血管网及主要供血管,渐渐逆行分离就可以获得较粗的血管支,在血管支周围分离可获得血管蒂。从而使血管支能包含较多的血管分支在内。
   
  本组病例全部术前未行多普勒超声波检查血管,全靠 用透光法寻找血管。如果皮瓣在手术中出现血供不足(试验方法是用小镊子钳夹皮肤出现苍白与充血迟钝),此时可在原位处简单缝合固定皮瓣等候延期转移。本组有6例延期约12~24h后再行转移。
   
  4.3 皮肤扩张器扩张皮瓣移植修复小腿大面积软组织缺损是一种良好的方法 本组7例扩张后的局部皮肤色泽、质地、感觉等皆与正常皮肤无异。由于局部皮肤软组织经一段时间的逐步扩张,可引起“延迟效应”,使局部血运增加,增强了局部缺血的耐受力和抗感染能力。Cherry等研究证明,皮瓣扩张后的反应可出现类似于皮瓣延迟效应,皮瓣内血管增生,血流量增加,成活长度大于其他类似皮瓣,认为扩张后即可获得较大面积的“额外”皮肤,又是皮瓣安全转移的基础。

  参考文献
    
  1 于国中.对皮瓣移植临床应用中的几点意见.中华显微外科杂志,1996,19:81.
   
  2 梁敬,王志勤,尹烈.带蒂血管的岛状皮瓣转移修复手部皮肤缺损.中华显微外科杂志,1995,18:66-67.
     

  作者单位:516232广东省惠州市潼湖经济管理区人民医院外科
         516001广东省惠州市中医医院骨伤科

作者: 陈金明 刘锋 邓仁椿等 2005-8-3
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