大剂量Ara-c持续静注致严重神经系统毒性1例报告

   1 病例资料
   
　　患者，男，38岁，于2001年8月～2002年1月住院。因双侧颈部、腋下、腹股沟多个淋巴结肿大，大小约1cm×0.5cm～3cm×2cm，伴有腹痛、消瘦入院。入院检查:颈部淋巴结活检病理诊断:B淋巴细胞弥漫型淋巴瘤（小核型细胞和大细胞混合性，简称NHL），骨髓象异常，脾脏和胰腺受累及，LDH明显升高（高出正常值6倍），血压正常，脑脊液正常，心电图正常，头颅CT和胸部CT无异常，轻度贫血，肝肾功能正常，诊断明确后给予4个疗程CHOP方案化疗，病情缓解（无腹痛、浅表淋巴结部分消失等），半个月后出现新发病灶即回盲部出现5cm×8cm肿块，病理证实系非何杰金淋巴瘤（NHL）侵犯。针对难治高度恶性NHL，改用大剂量Ara-c联合DDP方案化疗。大剂量DDP80mg/m 2 ，化疗前后水化，继后Ara-c2g/m 2 计算q12h×2次，浓度Ara-c2mg/ml;125mg/h持续静注，静注Ara-c4h后患者突然出现躁动、神志恍惚、双下肢频发抽搐、血压骤升至158/120mmHg，呼吸正常，心率100次/min，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。立即停用Ara-c，给予20%甘露醇、速尿对症处理，0.5h后患者神志清楚、无躁动，血压降至120/60mmHg，此后病情稳定。

　　2 讨论
   
　　2.1 Ara-c通过竞争性地抑制DNA多聚酶起到杀伤S期细胞的作用，是治疗急性髓性细胞性白血病最有效的抗代谢药;本品亦联合应用NHL复发的解救治疗;其他如急性淋巴细胞白血病的复发、病毒性脑炎和流行性出血热等。本品的药物动力学提示:易通过血脑屏障，通常脑脊液中药物浓度为血中40%，持续静注时脑脊液内浓度较快速静注时高，鞘内注射的T1/2为2h。
   
　　2.2 Ara-c毒性反应常见有严重骨髓抑制、恶心、呕吐;有报道鞘内注射可引起蛛网膜炎或更为严重的神经系统毒性。
   
　　2.3 本病例在第1次应用大剂量Ara-c持续静注过程中出现严重神经系统毒性反应，如惊厥、抽搐、神志不清、血压骤升等。尽管静注前使用大剂量DDP，但DDP的毒性反应主要以肾脏毒性、骨髓抑制、呕吐以及耳毒性为主，到目前为止未见报道有严重神经系统毒性反应。本例出现神经系统症状后立即停用Ara-c，经过脱水、利尿、对症处理后神经系统毒性完全消失，推测本例持续静注Ara-c过程中出现严重神经系统症状与Ara-c有密切关系。
   
　　2.4 笔者认为持续大剂量静注Ara-c，根据该药的药物动力学推测，脑脊液内药物浓度持续较高，高浓度药物刺激脑膜或神经甚至生命中枢引起严重神经系统毒性反应，如:神志改变、抽搐、血压升高，严重者可致死。
   
　　2.5 目前国内外资料有报道鞘内注射Ara-c可致脑膜刺激症状或严重神经系统毒性反应。但国内尚未见报道持续静滴Ara-c过程中导致严重的神经系统毒性反应。本文报道的临床实例提示:大剂量Ara-c持续静滴过程中需严密观察病情变化，如:神志、血压、呼吸等，出现严重毒性反应立即停用Ara-c并给予适当的对症处理，避免Ara-c毒性反应引起严重的医疗事故。

　　作者单位:528300广东省佛山市顺德区中西医结合医院内四科