患者，男，90岁。1996年1月20日午餐后，出现胸闷、面色苍白、口唇紫绀、全身出汗，经门诊部医生出诊，测得血压80/50mmHg;心电图检查显示，与既往心电图无特殊变化。经心肌酶检测排除急性心肌梗死，经静脉点滴多巴胺，血压平稳后送入医院。入院后血象:WBC6.4×10 9 /L，N69%;胸部X线片提示双肺肺纹理走形可见点片状影。诊断:两肺内感染。经过抗炎治疗，肺部炎症吸收，出院。1998年2月13日患者早晨起床后，略感乏力，中午出现嗜睡、表情淡漠、反应迟钝等症状。门诊部医生出诊测得体温37.4℃、血压90/60mmHg。既往史:患
高血压病30余年长期服降压药，血压控制在130/70mmHg;陈旧性双侧脑梗塞10余年;陈旧性心肌梗死10余年;
糖尿病5年。查体:体温37.3℃，血压90/60mmHg，表情淡漠，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率100次/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ/6收缩期杂音，腹部软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常。血象:WBC6.4×10 9 /L，N69%;胸部X线片提示两肺纹理粗重紊乱，左下心缘旁见淡片状阴影，密度均匀，边界不清。诊断:左下肺炎。经使用青霉素、氧哌嗪青霉素治疗半月余，症状消失，复查胸片左下肺炎吸收。
讨论:肺炎是肺实质的急性炎症，自抗生素应用以来，肺炎的预后已大为改观。但时至今日，在总人口中肺炎仍居致死病因的第5位，而在65岁以上的老年人中则跃居首位。老年人随年龄增长肺炎发病率呈直线上升。发病率的升高与老年人的病理、生理变化密切相关。老年人鼻及支气管粘膜萎缩，纤毛运动减弱，终末细支气管上皮细胞呈退行性变，肺毛细血管床减少，肺弹性回缩力下降。老年人全身免疫功能下降，白细胞介素-2减少，中性粒细胞趋化性差，抗感染能力下降。同时老年人多伴有脑血管疾病，吞咽障碍，使食物易呛入下呼吸道，从而引起肺炎。老年人常常突然发病，症状体征很像其他疾病，尤其是有并存病的老年人，反应性差，呼吸道感染症状少，易于忽略。另一方面，老年人免疫力低，机体代谢能力差，病情发展迅速，易引起循环功能障碍，死亡率高，故早期诊断，早期治疗极为重要。老年人肺炎除有发热、咳嗽、咯痰等症状外，呼吸困难和意识障碍较为多见。但是，以血压下降为主要表现的并不多见，特别是在社区，如果不仔细了解病情，做相应的检查容易忽略，贻误病情。该例病人肺部炎症首先出现循环功能障碍考虑可能与以下几个因素有关:（1）患者高龄有脑动脉硬化、多发性脑梗塞病史，存在自主神经功能调节障碍的可能性较大。（2）患者年老体弱，全身免疫力下降，由于肺部感染产生的体液因子、代谢产物而致血压下降。（3）该患者心、脑、肾功能差，存在一些基础病，在缺氧、缺血的情况下，易出现器官功能下降。对于这样的病人，如果出现了不能用心脑血管病变来解释的症状时，首先要想到肺部感染的可能性。做一些相应的辅助检查，必要时送往医院进一步诊治，可以使病情得到尽早控制。
作者单位:100071北京海军航空兵部门诊部
作者：
迟洛英 2005-8-3