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Wang Ji，Huang Feiqiong，Ewert.P，et al.
Beijing Children’s Hospital Affiliated Capital Medical University，100000.
【Abstract】 Objective To evaluate the cardiac function in patients with PFO before and after interventional treatment.Methods Tissue Doppler imaging（TDI）was used to determine and compare the movement of myocardial before and after intervention treatment.Diastolic velocity and systolic velocity from the mitral annulus，tricuspid annuˉlus，septal annulus and roof of atrial septumwere obtained in the apical four-chamber view1day before and after inˉtervention.Results The Em of septal motion velocities were lower after than before trancatheter closure.Other paˉrameters of mitral annulus，tricuspid annulus and systolic parameters of septal annulus and roof of atrial septum showed no significant changes between pre-and post-intervention treatment.Conclusion Transcathetre closure of PFO procedure does not affect the left ventricular and right ventricular function，but may impact the longitudinal septal diastolic motion.
Key words amplatzer heart function affeceion
正常人在出生后，由于左房压力增高，肺循环建立，右房压力下降，使得卵圆孔自动闭合。但在一部分人当中，仍然保持卵圆孔的开放状态，当右房压力暂时增高超过左房时，就会出现右向左分流。PFO在正常成年人中的发病率为25%～35% ［1］ 。
PFO病人发生不明原因中风的机率明显升高 ［2～6］ ，虽然不明原因的中风发病机制不清，但许多研究表明，通过PFO的可疑栓子可能是病因之一，PFO是引起这一脑血管意外的主要因素。PFO直径的大小与脑血管意外的严重程度有明显的相关性 ［7］ ，脑血管意外主要发生在PFO直径大于4mm时。
防治脑中风的方法通常有:口服抗凝剂，外科手术关闭PFO以及介入封堵PFO。近年来，介入治疗技术已越来越多的在临床中应用。与外科手术相比，这一技术避免了体外循环对人体的副作用，减少了与手术有关的并发症的发生，缩短了住院时间，减轻了病人的痛苦。随着封堵材料的不断更新发展以及操作技术的不断提高，介入治疗后的并发症越来越少，成功率不断提高，但封堵材料对心功能是否有影响还不清楚。本研究的目的就是应用组织多普勒技术 （TDI），分析介入治疗PFO后封堵材料对心功能的影响。TDI是一种不同于普通多普勒的新的成像技术。它是一种改良多普勒技术，主要用于测量低速度的心肌运动，在整个心脏循环中准确并量化记录心肌运动速度，并用来评价心脏功能。研究表明，它比传统多普勒技术更敏感更准确 ［8，9］ 。TDI包括彩色多普勒、脉冲多普勒和二维等方式。脉冲组织多普勒（PWTD）可以记录沿心室长轴短轴的纵向和横向运动速度，其主要优点是超声波束与心室收缩方向平行，不受肌小梁的影响。Isaaz等 ［10］ 最先报道了在心脏四腔心平面应用组织脉冲多普勒测量舒张期心肌速度，其它一些研究 ［11～15］ 也相继报道了组织多普勒在分析心室舒张功能方面的应用。
脉冲组织多普勒（PWTD）可记录1个正向收缩峰（S）和2个负向舒张峰值（舒张早期E波和舒张晚期A波）。S波反映心室的收缩功能，E、A波反映心室的舒张功能。二尖瓣环的S、E、A可用于评价左室功能，三尖瓣的S、E、A值可评价右室功能。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共25例有可疑栓塞或中风史的PFO病人，其中男15例，女10例，年龄16～78岁，平均41岁。介入治疗前均经食道B超确诊，普通超声评价心功能，并同时在心尖四腔心切面分别于术前1天及术后1天测量二尖瓣环，三尖瓣环及房间隔的收缩舒张期的运动速度。采用Vingmed System Five超声仪（GE5，Horten，Norway），病人左侧卧位，用2.5MHz探头检测，同时记录心电图并取3个心动周期的平均值。全部病人均为窦性心律。
1.2 封堵经过 所有操作均在常规麻醉和食道B超监测下进行。股静脉穿刺送入测量导管进行血液动力学检查，后进行右上肺静脉造影进一步明确诊断。送入球囊导管测量PFO的直径。根据PFO的大小，选择封堵器，通过导引钢丝送入选择好的封堵器，调整位置至满意后释放，再次造影观察治疗结果。
1.3 统计学分析 应用SPSS软件分析，所得结果用平均值±标准差表示。术前术后平均值的比较用配对t检验检测。
2 结果
全组病人各项指标的变化见表1。
表1 全组病人（n=50）封堵前后各项指标的变化（略） 注:A:TVI舒张晚期峰值，E:TVI舒张早期峰值，S:TVI收缩期峰值
二尖瓣环侧壁的收缩舒张期的峰值术后无明显变化（p>0.05），三尖瓣环侧壁的收缩舒张期的各项指标也无明显改变（p>0.05），房间隔瓣环壁（p<0.05）和房间隔顶部（p<0.05）的舒张早期峰值明术后明显下降。
3 讨论
35%～40%病人有原因不明的缺血性中风 ［16］ ，如果在这些病人中发现有卵圆孔未闭而且排除其它因素，那么经未闭卵圆孔的可疑栓子就成为主要发病因素 ［16～18］ 。这一现象早在1877年由Cohnheim首次报道 ［19］ 。在近25年来，一些经导管关闭房内交通的封堵技术不断发展 ［20］ 。经导管关闭未闭卵圆孔已经在有可疑栓塞或中风病人中实施，成为替代终生抗凝治疗和外科治疗的主要手段 ［21～25］ 。尽管经导管封堵关闭卵圆孔的成功率很高，但仍然有一些并发症如由封堵材料本身引起的栓塞，房室瓣膜功能的受损，房壁的穿孔和封堵器位置不合适等。对于封堵材料对心脏功能影响方面的研究报道很少。在本研究中，我们应用组织多普勒技术分析评价封堵卵圆孔未闭对心功能的影响。 脉冲组织多普勒速度可以用来分析心肌组织的运动，以此评价心脏局部和整体的收缩舒张功能。
3.1 二尖瓣环的运动及左室功能 二尖瓣环左室游离壁的运动速度可以反映左室的功能 ［26，27］ 。一些研究证明E值与左室舒张和弹性回缩有关 ［28，29］ ，另外一些研究表明E值在心脏基部对前负荷的依赖性比血流多普勒的指标小 ［30，31］ 。Yalcin等 ［32］ 报道组织多普勒的E值在左室舒张早期可能是评价舒张功能更有用的指标，因为其提供了后负荷非依赖性左室充盈分析。S值与左室射血分数有很好的相关性。许多研究证明了S值的降低表明了心肌局部收缩功能的减低。
一些报道显示左室功能不受封堵治疗的影响 ［33～35］ 。在我们的研究中测量了左室侧壁二尖瓣环的收缩期（S）和舒张期速度值（E，A）。E、A、S值术前术后均无明显改变。这一结果表明，左室的收缩功能和舒张功能在封堵后没有改变，封堵未闭卵圆孔不影响左室功能。这与以前有关封堵房间隔缺损对左室功能影响的研究结果一致 ［33～37］ 。
3.2 三尖瓣环的运动与右室功能 右室功能可以用组织多普勒三尖瓣环的运动来分析评价 ［38］ 。一些研究显示在心肌梗死、心衰和慢性肺高压的病人中，三尖瓣环的收缩和舒张速度与右室功能有很好的相关性 ［39～41］ 。Lange等 ［34］ 发现在封堵房间隔缺损时，三尖瓣环的E值在封堵后下降，这可能是由于封堵后容量超负荷下降减少的缘故，而不是由于封堵材料本身引起的。其它研究显示 ［33，35］ 在封堵房间隔缺损后，右心功能不受影响。在我们的研究中，三尖瓣环的E、A、S值在术后无明显下降，说明右室收缩和舒张功能在封堵后无明显变化，封堵未闭卵圆孔不影响右室功能。
3.3 房隔的运动速度 在Hanseus等 ［35］ 的研究中，作者应用组织多普勒技术分析手术和封堵关闭房间隔缺损两种治疗方法对心功能的影响。他们发现，在手术组中术后房间隔的收缩峰值下降，而在封堵组无变化。Lange等 ［34］ 发现在用Amplatzer封堵房间隔缺损后，房间隔瓣环壁E值术后下降，表明Amplatze可降低房隔的舒张运动。Dhillon等 ［33］ 发现在封堵房间隔缺损后，房隔功能受到影响。但迄今为止，在封堵房缺后的这些改变是与血液动力学改变有关还是和介入治疗本身的影响有关不是很清楚。
我们在对封堵PFO病人的研究发现，房间隔在瓣环和顶部两点的E值术后都有明显下降，这一变化反映了房隔舒张运动功能下降，可能与封堵材料对心肌的机械损伤如对房隔的夹板作用有关。一个材料较硬的封堵器放在房间隔处，由于其非弹性结构和位置的不合适，可以增加房间隔的硬度，使房间隔的舒张特性发生改变。
我们的研究只是在封堵后第1天的短期观察结果，更进一步的研究以观察这一改变是否加重或好转还有待进行。
参考文献
1 Wahl A，Windecker S，Meier B.Patent foramen ovale:pathophysiology and therapeutic in symptomatic patients.Minerva Cardioangiol2001，49（6）:403-11.
2 Webster MWI，Chancellor AM，Smith HJ，et al.Patent foramen ovale in young stroke patients.Lancet1988，2:11-12
3 Lechat P，Mas JL，Lascault G，et al.Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke.N Engl J Med1988，318:1148-1152.
4 Di Tullio M，Sacco RL，Gopal A，et al.Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke.Ann Intern Med1992，117:461-465.
5 De Belder MA，Tourikis L，Leech G，et al.Risk of patent foramen ovale for thromboembolic events in all age groups.Am J Cardiol，1992，69:1316-1320.
6 Hausmann D，M gge A，Becht I，et al.Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography and association with cerebral and peripheral embolic events.Am J Cardiol，1992，70:668-672.
7 Herwig W.Schuchlenz，Wolfgang Weihs，Susanne Horner，et al.The asˉsociation between the diameter of a patent foramen ovale and the risk of embolic cerebrolvascular events.Am J Med，2000，109:456-462.
8 Galiuto L，Ignone G，Demarid AN.Contraction and relaxation velocities of the normal left ventricle using pulsed-wave tissue Doppler echocarˉdiography.Am J Cardiol，1998，81:609-614.
9 Palka P，Lange A，Fleming AD，et al.Age-related transmural peak mean velocities and peak velocity gradients by Doppler myocardial imagˉing in normal subjects.Eur Heart J，1996，17:940-950.
10 Issaz K，Thomson A，Palka P，et al.Doppler echocardiographic mearˉsurements of flow velocity motion of the left ventricular posterior wall.Am J Cardiol，1989，64:66-75.
11 Garcia M，Thomas JD，Klein AL.NewDoppler echocardiographic appliˉcations for the study of diasdolic function.J Am Coll Cardiol，1998，32:865-875.
12 Rodriguez L，Garcia M，Ares M，et al.Assessment of mitral annular dyˉnamics during diastole by Doppler tissue imaging:comparison with miˉtral Doppler inflow in subjects without heart disease and in patients with left ventricular hypertrophy.Am Heart J，1996，131:982-987.
13 Severino S，Caso P，Galderisi M，et al.Use of pulsed Doppler tissue imaging to assess regional left ventricular diastolic dysfunction in hyˉpertrophic cardiomyopathy.Am J Cardiol，1998，82:1394-.
14 Sohn DW，Chai IH，Lee DJ，et al.Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diasdolic function.J Am Coll Cardiol，1997，30:474-480.
15 Pai GR，Gill KS.Amplitudes，durations，and timings of apical directed left ventricular myocardial velocities:II.Systolic and diastolic asynˉchrony in patients with left ventricular hypertorphy.J AmSoc Echocarˉdiogr，1998，11:112-118.
16 Zahn EM，Neil Wilson，Warren Cutright，et al.Development and testing of the Helex septal occluder，a new expanded polytetrafluoroethylene aˉtrial septal defect occlusion system.Circulation，2001，104（6）:711.
17 Di Tullio M，Sacco RL，Gopal A，et al.Patent foramen ovale as a risk factor for cryptogenic stroke.Ann Intern Med，1992，117:461-465.
18 Jones H，Caplan L，Come P，et al.Cerebral emboli of paradoxical oriˉgin.Ann Neurol，1983，13:314-319.
19 Connheim J.Thrombose und Embolie:Vorlesung ueber allgemeine Pathologie，Berlin:Hirschwald，1877，175-177.
20 King TD，Mills NL.Secundum atrial septal defect:nonoperative closure during cardiac catheterization.JAMA，1976，235:2506-2509.
21 Windecker S，Wahl A，Chatterjee T，et al.Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism:long-term risk of recurrent thromboembolic events.Circulation，2000，101:893-898.
22 Bogousslavsky J，Devuyst G，Nendaz M，et al.Prevention of stroke reˉcurrence with presumed paradoxical embolism.J Neurol，1997，244:71-75.
23 Sievert H.Interventional versus surgical closure of atrial and ventricular septal defects:advandages and limitations of the catheter-based apˉproach.J Intervent Cardiol，2000，13:493-501.
24 Formigari R，Di Donato RM，Mazzera E，et al.Minimally invasive orinˉterventional repair of atrial septal defects in children:experience in171cases and comparison with conventional strategies.J Am Coll Cardiol，2001，37:1707-1712.
25 Lee CH，Kwok OH，Fan K，et al.Transcatheter closure of atrial septal defectusing Amplatzer septal occluder in Chinese adults.Cathet Cardioˉvasc Intervent，2001，53:373-377.
26 Pai RG，Bodenheimer MM，Pai SM，et al.Usefulness of systolic excurˉson of the mitral annulus as an index of left ventricular systolic funcˉtion.Am J Cardiol，1991，67:222-224.
27 Simonson JS，Schiller NB.Descent of the base of the left ventricle:an echocardiographic index of left ventricular function.J Am Soc Echocarˉdiogr，1989，2:25-35.
28 Oki T，Tabata T，Yamada H，et al.Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessment of abnormal left ventricular relaxˉation.Am J Cardiol，1997，79:921-928.
29 Ohte N，Narita H，HashimotoT，et al.Evaluation of left ventricular earˉly diastolic performance ny color tissue Doppler imaging of the mitral annulus.Am J Cardiol，1998，82:1414-1417.
30 Sohn DW，Chai IH，Lee DJ，et al.Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diasdolic function.J Am Coll Cardiol，1997，30:474-480.
31 Rodriguez L，Garcia M，Ares M，et al.Assessment of mitral annular dyˉnamic during diastole by Doppler tissue imaging:comparisonwith mitral Doppler inflow in subjects without heart disease and in patients with left ventricular hypertrophy.Am Heart J，1996，77:979-984.
32 Rome JJ，Keane JF，Perry SB，et al.Double-umbrella closure of atrial defects:initial clinical application.Circulation，1990，82:751-758.
33 Dhillon R，Henein M，Redington A.Transcatheter closure of septal deˉfect preserves right ventricular function.Heart，2002，87:461-465.
34 Lange A，Coleman DM，Palka P，et al.Effect of catheter device of atrial septal defect on diastolic mitral annular motion.J Am Cardiol，2003，91:104-108.
35 Hauseus KC，Bjorkhem，Brodin LA，et al.Analysis of atrioventricular plane movements by Doppler tissue imaging and M-mode in children with atrial septal defects before and after surgical and device closure.Pediatric Cardiology，2002，23:152-159.
36 Farias CA，Rodriguez L，Garcia MJ，et al.Assessment of diastolic funcˉtion by tissue Doppler echocardiography:comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow.J Am Soc Echocardiogr，1999，12:609-617.
37 Carr-White GS，Kon M，Koh TW，et al.Right ventricular function afˉter pulmonary autograft replacement of the aortic valve.Circulation，1999，100（supplII）:II-36-41.
38 Frommelt，Peter C，Ballweg，Jean A，Whitstone，Beth N，et al.Usefulˉness of Doppler tissue imaging analysis of tricuspid annular motion for determination of right ventricular function in normal infants and chilˉdren.Am J Cardiol，2002，89（5）:610-613.
39 Selton-Suty C，Mock L，Piquemal R，et al.Doppler tissue imaging of the myocardium and right ventricle.Arch Mal Coeur Vaiss，2002Oct;95（10）:933-937.
40 Mahbubul A，Johan W，Eva A，et al.Right ventricular function in paˉtients with first inferior myocardial infarction:assessment by tricuspid annular motion and tricuspid annular velocity.Am Heart J，2000，139（4）:710-715.
41 Ali M，Marcy L，Sangeeta S，et al.Interrogation of the tricuspid annulus by a Doppler tissue imaging in patients with chronic pulmonary hyperˉtension:implications for the assessment of right ventricular systolic and diastolic function.Cardiology，2001，95:101-104.
作者单位:1100000首都医科大学附属北京儿童医院心外科2100000北京煤炭总医院心脏中心
3德国柏林心脏中心儿科