创伤性天幕裂孔疝前驱期临床征像分析

   【摘要】 目的 总结创伤性天幕裂孔疝前驱期具有特征性的临床征像，以期在脑疝前开颅手术，提高治疗效果。方法 回顾我科近5年425例脑疝发生前2h内的临床征像和辅助检查表现，与同期390例未发生脑疝的重型颅脑损伤比例相比，寻找脑疝前驱期具有特征性的临床征像和辅助检查表现。结果 与非脑疝组相比，尿失禁及侧脑室或侧裂和脑基底池受压变窄是脑疝前驱期最有特征性的临床征像，较有特征性的临床征像有昏迷加深、呕吐、明显躁动、生命体征的改变及ICP>20mmHg。结论 重型颅脑伤早期，意识障碍程度加深、呕吐、躁动且有尿失禁及侧脑室或侧裂和脑基底池受压变窄是脑疝前驱期开颅手术的指征。

　　关键词 脑疝前驱期 CT扫描 临床表现 开颅手术

　　Analyses of clinical signs in prophase of  traumatic tentorium cerebelli hiatus 

　　Dong Jirong，Cai Xuejian，Chen Zhengli，et al.

　　Neusurgery Department of PLA101in Hospital，Wuxi，214044.

　　【Abstract】 Objective To study and summarize clinical signs of prophase of traumatic tentorium cerebelli hiaˉtus in order to operate before brain herniation for better results.Methods In contrast to390cases of severe head inˉjury without brain herniation，clinical data within2hours before herniation of425cases were retrospectively studied which included consciousness，vomiting，mania，urine incontinence，ICP and CT depiction..Results Urine inconˉtinence and press and di
stortion of ventricle and basal cistern were the most characteristic signs in prophase of brain herniation..Deep coma，vomiting，mania，ICP>20mmHg also presented as significant signs.Conclusion It might be mandatory to operate when patients with severe head injury manifested deep coma，urine incontinence，press and distortion of ventricle and basal cistern in CT during prophase of brain herniation.

　　Key Words prophase of brain herniation computer tomography（CT）scan clinical signs cranioctomy 

　　我科自1998年1月～2002年12月5年间因创伤性天幕裂孔疝而手术的病例共545例，其中425例至我院急诊室时仍未发生脑疝。我们将其分析总结了脑疝发生前2h内的临床征像和辅助检查表现，寻找创伤性脑疝前驱期较常出现的临床征像和辅助检查表现，以期根据有特征的临床表现，在脑疝发生前急诊手术，提高重型和特重型颅脑损伤的救治率。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 脑疝组425例，男289例，女136例，男:女为2.13:1。年龄2.5～79岁，平均年龄39.6岁。伤型分类:交通伤305例，坠落伤59例，斗殴打架伤35例，跌伤26例。受伤机制:均为直接暴力伤;单纯减速性损伤306例，单纯加速性损伤89例，减速性损伤加旋转性损伤30例。受力部位:顶枕部受力211例，额部113例，颞部受力101例，受2次以上暴力的病例87例。至我院急诊临床表现:（1）GCS13～15分者85例，9～12分者165例，6～8分者172例，3～5分者3例。（2）原发意识障碍时间:≤3h者53例，>3h者372例。（3）瞳孔改变:本组病例至我院急诊时双侧瞳孔均正常。（4）生命体征变化:伴有呼吸改变者112例，表现为呼吸频率减慢、加快或呼吸不规则;有血压升高、心跳减慢等Cushing反应者61例。

    1.2 原发性脑损伤 脑疝组硬膜下血肿合并脑挫裂伤223 例（52.3%），硬膜外血肿82例（19.4%），脑内血肿69例（16.3%），脑肿胀合并脑挫裂伤32例（7.6%），弥漫性轴索损伤19例（4.5%）。

    1.3 脑疝前期的特征性临床表现 （1）意识障碍程度进行性加重:本组425例脑疝前均有昏迷程度的加深，由朦胧或嗜睡状态转为浅昏迷者159例;由浅昏迷转为昏迷或深昏迷者132例;由朦胧或嗜睡状态直接转为深昏迷者130例;瞳孔改变时仅有朦胧或嗜睡状态者89例，呈浅昏迷者167例，呈深昏迷者为161例。（2）剧烈头痛137例，占32.4%。（3）呕吐:本组病例在脑疝发生前有呕吐症状者为155例，占36.5%。（4）尿失:344例，占80.9%。（5）有明显躁动者205例，占48.2%。（6）有早期癫痫发作者12例，占2.82%。（7）生命体征变化者173例，占40.7%。

    1.4 脑疝前CT检查表现 除颅内血肿、脑挫伤等直接征像外，我们还注意到CT扫描的间接征像:（1）侧脑室及侧裂合并脑基底池（环池、鞍上池、脚间池、四叠体池）受压变窄导致两侧不对称280例，占65.6%;（2）仅发现患侧脑室的前角和体部受压变形而无脑基底池的改变58例，占13.6%;（3）额叶内侧或前纵裂的脑挫伤所致双侧脑室前角夹角变钝，>120度°，无脑基底池改变者40例，占9.5%;（4）仅有同侧侧裂受压变窄者19例，占4.6%。

    1.5 颅内压监测 GCS<8分，CT表现有轻度占位效应或脑基底池显示不清者行ICP监测。脑疝组有105例行ICP监测，其中67例ICP>20mmHg。

    表1 脑疝组和非脑疝组特征性征像比较（略）

　　注:ˇP<0.05，ˇˇP<0.01，ˇˇˇP<0.001

    表1所示，与非脑疝组相比，尿失禁及侧脑室或侧裂和脑底基底池受压变窄是脑疝组最有特征性的临床征像，较有特征性的临床征像有昏迷加深、呕吐、明显躁动、生命体征的改变及ICP>20mmHg。与非脑疝组相比差异无显著性的征像包括早期癫痫及侧脑室或侧裂受压时无基底池的改变。

    2 讨论

　　脑疝的发生率在颅脑伤病员中占较高比率，病死率高。脑疝后，颅内压生理调节功能、脑干神经细胞功能已破坏，可导致中脑导水管和大脑后动脉的闭塞，又继续加重颅内压的升高，形成恶性循环。脑疝发生后即使给予积极的治疗仍有较高的死残率。我们认为提高重型颅脑伤救治率的关键是在脑疝发生之前即脑疝前驱期进行积极的治疗，减少继发性脑干伤，可大大提高重型颅脑伤的救治率，改善其预后 ［1～3］  。

    所谓脑疝前驱期是指脑疝即将形成前，患者有逐渐或突发的意识障碍或意识障碍加重，出现剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安、大小便失禁，有时伴有轻度的呼吸深快，血压升高等。此时颅内压已逐渐升高，但仍未形成脑疝 ［3，4］  。我们总结我院近5年来至我院急诊时尚未发生脑疝，在急诊室和病房治疗发生小脑幕裂孔疝而开颅手术425例病员在脑疝发生前有特征性临床和CT检查表现，以寻找出创伤性脑疝特征性表现。在临床表现中，发生率最高的为意识障碍程度加深。本组425例在发生脑疝前均有不同程度的意识障碍变化， 而有部分病人发生脑疝时，即开始有瞳孔改变时患者仅有嗜睡或浅昏迷，说明刚刚发生脑疝时并不是所有的患者都有严重的意识障碍。本组病例中有80.9%的病员脑疝前出现尿失禁，占较高的比例，尿失禁可能为脑疝前驱期具有特征性的临床表现。尿失禁的出现可能为大脑半球的压力升高所致旁中央小叶损伤引起，此时的压力仍未传递到脑干周围，应是采取及时治疗的最佳时机。本组病例中剧烈头痛和呕吐均占33%左右，重型脑外伤早期出现呕吐可能为呕吐中枢或位听神经的原发性损伤引起，而后期出现频繁呕吐可能为颅内高压引起，亦是脑疝前驱期的特征性改变。本组有明显躁动者占48.2%，躁动也为颅内压升高的表现，应引起重视。本组有12例脑疝前即发生癫痫，均为全身阵挛性大发作，但与对照组相比其发生率无明显差异。Lee和Lui ［5］  认为早期癫痫特别是24h内发生的癫痫多发生于少儿病员，有53%的病员颅内无局灶性病变，仅为颅内压升高，故超早期癫痫也应及时复查头颅CT ［6］  。一旦患者出现明显的Cushing反应，就表明已有严重的颅内压升高，应立即复查头颅CT行手术治疗。

    颅脑损伤除应注意CT检查中明显的直接征象外，还应特别注意间接征象的变化。在本组425例中最有特征性的改变为侧脑室或/和侧裂合并有脑底基地池的受压变形变窄，导致双侧脑池的明显不对称，占本组病例的65.6%。前纵裂区的脑挫伤、脑水肿产生的颅内压升高使大脑中线部位结构沿轴线下移，最后导致脑中心疝。一旦出现脑中心疝患者即出现双侧瞳孔散大，手术效果极差。我们认为脑中心疝前驱期的特征性改变为双侧脑室前角的夹角明显加大，此时脑基底池无变化。在此期果断地手术减压，以免产生不良后果。

　　总之，意识障碍程度加深、尿失禁、剧烈头痛、频繁呕吐、躁动为脑疝前驱期的特征性临床表现，患侧脑室、侧裂合并脑激底池的受压变形变窄为脑疝前驱期的特征性CT表现，根据此表现，应立即复查头颅CT，在脑疝发生前及时开颅手术，以改善患者的预后。

　　参考文献

　　1 Becker DP，Gade GF，Young HF.Intracranial heamatoma.In:Youmans JR.eds.Neurological Surgery.Philadelphia:WB Saunders Company，1990，1566-1567.

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4 王忠诚.神经外科学，北京:人民卫生出版社，1973，96-100.

    5 Lee ST and Lui TN.Early seizures after mild closed head injury.J Neurosurg，1992，76:435.

    6 Verduyn WH，Hilt J，Roberts MA，et al.Multiple part seizure-like symptoms following“minor”closed head injury.Brain Injury，1992，6:245.

　　作者单位:214044江苏无锡解放军第一医院神经外科
                   南京军区神经外科中心