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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2004年第4卷第17期论著

改良方法对乳腺癌改良根治术后皮瓣下积液及皮瓣坏死的疗效

来源:INTERNET
摘要:【摘要】目的探讨降低乳腺癌根治术后皮瓣下积液及皮瓣坏死的有效方法。方法将95例乳腺癌改良根治术患者随机分成两组,观察组55例,采用防止淋巴管瘘、通畅双管负压引流、及时局部置管引流等改良方法。对照组40例,采用置单管引流+局部加压包扎的传统方法。结果两组患者术后并发症发生率:观察组10。...

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   【摘要】 目的 探讨降低乳腺癌根治术后皮瓣下积液及皮瓣坏死的有效方法。方法 将95例乳腺癌改良根治术患者随机分成两组,观察组55例,采用防止淋巴管瘘、通畅双管负压引流、及时局部置管引流等改良方法;对照组40例,采用置单管引流+局部加压包扎的传统方法。结果 两组患者术后并发症发生率:观察组10.9%;对照组62.5%,存在明显差异(P<0.05)。结论 防止淋巴管瘘、通畅的双管负压引流、及时的局部引流等改良方法可以明显降低乳腺癌术后并发症的发生率。

    关键词 乳腺癌改良根治术 并发症 预防

    Effect of modified methods in the prevention of subcutaneous water  accumulation and skin flap necrosis after modified     radical mastectomy 

    Mao Guozhang Liu Hengyuan

     ZhouKou City Central Hospital,Henan Province466000.

    【Abstract】 Objective To explore useful methods which can decrease the rate of subcutaneous water accumuˉlation and skin flap necrosis after modified radical mastectomy.Methods 95patients who conducted modified radical mastectomy were randomized into two groups;Experimental group,55cases,were conducted with modified methods.These methods were lymphatic ligation,unobstructed two-tube drainage with negative pressure and local drainage.Control group,40cases,were only conducted with one-tube drainage and local binding up with presure.Results There were significant differences in terms of local complications(subcutaneous water accumulation and skin flap necrosis)between experimental and control groups(10.9%vs62.5%,P<0.05).Conclusion Modifies methods(lymphatic ligation,two-tube drainage and local drainage)can decrease the rate of subcutaneous water accumulation and skin flap necroses after modified radical mastectomy.Key words modified radical mastectomy complication prevention  

    皮瓣下积液及皮瓣坏死是乳腺癌根治术后最常见并发症,虽然对生命无直接威胁,但会增加住院时间及费用,加重患者精神压力推迟术后化疗或放疗时间,影响综合治疗的效果。本文将两组对比分析探讨降低乳腺癌术后并发症发生率的有效方法,现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2001年1月~2002年8月,我科施行乳腺癌改良根治术95例(男性5例),随机分成两组,其中观察组55例,年龄25~76岁,平均42岁。对照组40例,年龄30~71岁,平均48岁。两组患者年龄分布、手术方式、病理分类、分期均无明显差异。

    1.2 方法 观察组:操作要点:①合理设计皮瓣;②常规结扎上肢向腋窝走行淋巴管;③合理使用电刀;④通畅的双硅胶管负压引流;⑤适度胸带加压包扎5天;⑥及时局部引流。对照组:传统方法,术后腋窝置橡胶引流管一根,局部绷带加压包扎7天。


    2 结果

    两组病人术后并发症发生率,见表1。

    3 讨论

    表1 两组病人术后并发症发生率 (略)注:组间比较,P<0.05,差异有显著性。乳腺癌根治术后皮瓣与胸廓间形成医源性腔隙,淋巴管瘘、创面渗血等都可导致皮瓣下积液。如果术后引流不畅,腔隙不能尽快缩小,会使积液停留时间延长,皮瓣长期处于游离状态,不能及时与胸廓建立血运联系,成为皮瓣坏死的主要原因之一。国外文献报道其发生率在10%~60%,国内文献则高达51%~71% [1]  ,为减少术后并发症,我科采用如下方法,效果显著。

    3.1 合理设计皮瓣及皮瓣厚度 一般以距癌缘3~4cm为皮肤切缘,但有大乳房小肿块者或小乳房大肿块者应具体分析。既要保持足够的肿瘤皮肤切除,又要保证术后皮瓣缝合不要过于紧张,否则影响血运不利于切口皮瓣愈合。如缝合皮瓣时有张力,可行平行切口的减张切口或直接植皮。皮瓣厚度一般以外薄内厚为原则,肿瘤附近5cm皮瓣保留皮肤真皮层不保留皮下脂肪,而向两侧可适度带有脂肪。

    3.2 消除淋巴管瘘 腋窝淋巴结清扫时,乳腺向腋窝走行的淋巴途径已基本被清除,不是造成皮瓣下积液的重要原因。而上肢所有淋巴管均经过腋窝引流至上腔静脉;乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行;乳腺下半部与同侧腹壁上淋巴管有广泛吻合 [2]  的淋巴管要彻底结扎。否则就会造成腋下及肋弓处积液,而这两处正是皮瓣下积液的好发部位。

    3.3 合理使用电刀 电刀在乳腺癌根治术中已被广泛使用。但如果使用不当,也是造成皮瓣下积液及皮瓣坏死的原因之一。游离皮瓣时电刀不可长时间接触皮肤真皮层,应快捷短暂接触。防止皮瓣热灼伤而造成血管闭塞,从而影响皮瓣存活。淋巴管内主要是淋巴液,其中有形成分较血管中少,电刀并不易使其彻底闭合,易造成淋巴管瘘。处理淋巴管时避免使用电刀。

    3.4 彻底处理创面渗血渗液 乳腺癌改良根治术中有些毛细血管止血不彻底,或电刀止血后血管结痂脱落,术后重新出血。应在手术结束前再次止血消除活动出血及渗血,以避免术后积血。另外,手术结束前应把创面上的冲洗液、组织液吸净使创面内无任何积血、积液,可用干纱布压迫吸附。

    3.5 通畅的双管负压引流

    3.5.1 放置引流管 观察组采用16号硅胶鼻管(125cm)两根 [3]  ,根据切口长短剪出多个侧孔,把多个侧孔的一端分别置于创面的胸骨旁、肋弓处和腋窝,另一端在胸壁前方和腋窝最底处皮瓣戳孔引出,双管分别于术后第4~5天和7~8天拔除。

    3.5.2 持续平衡的负压吸引 手术结束后用电动吸引器吸出皮瓣下积血、积液后,接负压吸引盒(负压5Kpa)持续负压吸引。密切观察负压吸引器的压力情况,保持双引流管的负压维持在平衡恒定范围内。否则双引流管的负压相差太大,会导致负压小的引流管内的引流液返流,污染创面,引起感染和皮瓣坏死等。这样可以使引流通畅,又使皮瓣与胸壁紧贴在一起,消除残腔,减少积液,使其愈合。但手术结束时切口皮瓣缝合要严密以免漏气影响负压吸引效 果。术中尽可能冲洗掉游离脂肪,也利于保持引流管通畅。

    3.6 适度的胸带加压包扎 创面加压包扎可以用多头胸带或绷带。用绷带加压包扎时易造成对侧乳房损伤。且易造成胸骨处因对侧乳房影响而松懈。胸带加压包扎时可以将对侧乳房包于其中,能克服以上问题。胸带加压时其下要垫2~3块毛巾,腋窝凹陷处可用一纱布垫或多块纱布填塞,可以使压力均匀地作用于皮瓣上,另外压力要适中,不可过紧。这样可以预防创面渗血渗液,强制地使皮瓣与胸壁保持固定状态利于消除腔隙,又不至加重皮瓣血运不良,导致皮瓣坏死。加压包扎以4~5天为宜。在此期间如无局部发热,肿痛等炎症表现尽量避免更换敷料,防止更换时使皮瓣松动。

    3.7 及时局部引流 对拆除绷带后仍有少量积液,经短时抽吸无效后应留置一脑膜室引流管,给予局部负压引流,一般3~4天即可消除积液。引流量在10ml/日以下给予拔除引流管。


    3.8 患肢的功能锻炼 患侧上肢应保持内收位7~8天。局部制动,避免由于牵拉引起皮瓣滑动而影响创面愈合。患侧上臂要紧贴腋窝,避免外屈或抬高,不要活动肩部。下床活动时应用吊带或健手掌托患肢,需要他人扶持时只能扶健侧。为防止患肢水肿,应嘱患者小范围活动手指和腕部,可做伸指、握拳、屈腕动作。实际工作中,采用上述方法可以明显降低乳腺癌根治术术后并发症。

    参考文献

     1 蒋国勤.乳腺癌术后三种引流效果对比观察.临床外科杂志,2001,9(5):290-291.

    2 陈国林.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防.中国实用外科杂志,2001,21(4):228.

    3 洪丽霞.乳腺癌改良根治术后双管引流的观察及护理.护士进修杂志,2001,16(10):755-756.

    作者单位:1466000河南省周口市中心医院胸心外科

    2466200河南省项城市公疗医院

作者: 毛国璋 刘恒源 2005-8-3
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