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关键词 乳腺癌 乳房再造 手术
The clicial study in mastectomy and immediate breast reconstruction
Fu Junhui，Huang Peisheng，Liu Yujun，et al.
Department of oncology of shantou center Hospital，Shantou515041.
【Abstract】 Objective To introduce our experience about mastectomy and immediate breast reconstruction.Methods For stageⅠandⅡbreast cancer，we perform the subcutaneous glandular excision，axillary dissection，and immediate breast reconstruction.Results 23patients were treated，The morphology of reconstructed breasts was excelˉlent.Conclusion Mastectomy and immediate breast reconstruction is safe and effective. Key words breast cancer breast reconstruction operation
随着对乳腺癌生物学理论研究的不断深入和诊断技术的发展，确诊的早期乳腺癌越来越多，在肿瘤根治的同时保持女性乳房形态美，同期乳房再造是乳腺癌治疗的一大进展 ［1，2］ 。我们自2002年2月以来，在乳腺癌改良根治术的同时，应用胸小肌和背阔肌肌瓣和（或）硅凝胶假体植入行乳房再造，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 2002年2月～2003年4月我们应用该术式治疗的乳腺癌患者23例。年龄28～50岁。术前针吸细胞学确诊5例，组织学确诊乳腺癌患者8例，术中快速病理诊断确诊乳腺癌患者10例。
1.2 肿瘤大小及分布 肿瘤直径0.5～2.0cm6例，2.0～3.0cm8例，3.0～4.0cm9例。距乳晕>2cm20例，<2cm3例。肿瘤位于乳房外上象限10例，外下象限11例，内下象限2例。
1.3 病理类型及PTNM分期 小叶原位癌1例，浸润性导管癌12例，单纯癌10例。Ⅰ期2例，Ⅱ期21例。
1.4 ER、PR检测 ER（+）+PR（+）11例，ER（+）+PR（-）7例，ER（-）+PR（+）1例，ER（-）+PR（-）4例。
1.5 手术并发症 术后发生并发症2例，发生率8.7%。其中切口皮缘局限性缺血坏死1例，经换药后痊愈。皮下积液1例，经抽吸后痊愈。
2 手术方法
2.1 切口选择 术前针吸细胞学确诊者，采用腋下切口:即沿腋窝皱褶作弧形切口，在腋中线再向下延伸至第4肋间水平，共5例。术前进行肿瘤切除活检者，切除肿瘤表面皮肤宽约3cm，再作腋下切口，共8例。术中冰冻切片快速病理检查确诊，切除肿瘤表面皮肤达肿瘤外缘，再作腋下切口，共10例。
2.2 手术操作步骤
2.2.1 皮下乳腺切除 手术在硬膜外麻或全麻下进行，首先剥离乳房皮瓣，分离到乳房下皱襞（注意不要损伤该结构），将乳房及胸大肌筋膜一并切除。再牵开胸大肌，清除胸大小肌间的脂肪、淋巴组织，切断胸小肌在锁骨喙突上的附着点，保留胸小肌在肋骨上的附着点，注意不要损伤胸前内侧神经。
2.2.2 腋窝淋巴结清扫 牵开胸大肌及胸小肌断端，打开腋筋膜，清扫腋窝淋巴前群，中央群及肩胛下群（1、2级淋巴结清扫），必要时清扫腋尖群（3级淋巴结清扫），注意不要剥除腋静脉外膜，以免术后腋静脉炎造成患肢水肿，不要损伤肩胛下血管和胸背神经以免造成背阔肌萎缩。
2.2.3 同期乳房再造 （1）自体组织植入法:沿腋下切口向背部剥离皮瓣，保留皮下0.5cm厚的脂肪，其余脂肪留在背阔肌表面，并在肌肉下向腋窝部游离，扇形切取带肩胛下动脉及胸背动脉和胸背神经的背阔肌（脂肪）瓣;本组用此法20例。（2）假体植入法:将切除的乳房和组织放入量杯，读出体积，选择合适体积的硅凝胶假体，将假体充填于胸大肌后间隙;本组用此法1例。（3）部分背阔肌加假体植入法:只切取背阔肌的上1/2～2/3，同时选用160ml～180ml硅凝胶假体植入;本组用此法2例。（4）乳房塑形:分离胸大肌后间隙，将带蒂的背阔肌（脂肪）瓣及假体充填于胸大肌后，并将胸小肌向下折叠于胸大肌后上部并与胸大肌缝合固定，将胸大肌外侧缘与胸壁缝合固定植入物，将皮肤与底部组织缝合固定形成乳房下皱襞。
2.2.4 在腋窝放胶管引流管1条，0/4可吸收线缝合切口皮内组织，创面加压包扎。
3 结果
术后常规化疗和（或）放疗及内分泌治疗，全部病例每3个月随访1次。美容效果评定标准:良好:双乳对称，双乳头水平差距≤2.0cm，外形及外观与健侧无明显差异，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感良好，皮肤正常，患者自我感觉满意，共16例，占69.4%。一般:双乳大致对称，双乳头水平差距<3.0cm，外形基本正常或小于健侧，手感略差，但患者自我感觉满意，共6例，占26.1%。差:双乳明显不对称，双乳头水平差距>3.0cm，外观小，手感差，1例，占4.3%。
4 讨论
4.1 乳癌根治术同期乳房再造的必要性 乳房是女性显示性别和体态健美的重要标志，曲线美能给女性的社会心理、精神心理和性心理带来自信和骄傲，而乳房的缺失则可能使患者造成心理影响。近30年来，很多学者对乳房切除的心理影响作了大量的研究工作 ［3］ ，一致认为乳房缺失不仅造成了身体可见部分的缺失，而且还会给人带来严重的心理压力，如:对癌症的恐惧，担心癌症的复发;缺乏身体完整感，情绪低落，很少参加诸如游泳等体育活动;女性感的削弱及性生活频率减少，在一定程度上影响工作及社交活动。Stevens ［4］ 的调查结果有近80%的患者完全停止了性生活。在恶性肿瘤切除后宜于何时再造乳房?以前认为需观察1～2年 ［5］ ，确认没有癌症复发的危险后才可行再造手术，这种观点现在被许多学者认为已经过时 ［6］ 。在肿瘤性质和健康情况允许的前提下，乳癌根治术同时进行同期乳房再造已成为乳腺癌治疗的一大进展。在乳癌根治术的同时进行乳房再造有许多优越性:（1）同期乳房再造在乳癌根治术的同时塑造新的乳房，患者易于将再造的乳房作为自己身体的一部分，可以在无明显身体畸形的状态中生活，在参加社交活动中无自体畸形的自认，从而减少了心理障碍的发生率。（2）只接受一次手术治疗，减少了患者的痛苦和费用。（3）同期再造没有瘢痕的影响，再造的乳房形态好于延期再造。（4）同期乳房再造不影响乳癌根治性，较之保乳手术更彻底，因为一部分乳腺癌为多发癌灶，全部切除乳腺组织能降低复发的危险性。（5）同期乳房再造不影响乳癌术后的放疗及化疗。美国的Kroll等 ［7］ 对104例乳癌患者行保留乳房皮肤的同时乳房再造，随访5年，局部发生率6.7%，远处转移率2.5%，结果同单纯乳癌根治术后的肿瘤流行病学调查结果相同。
4.2 同期乳房再造的适应证及方法 目前普遍认为 ［8，9］ ，乳腺癌改良根治术保留乳头、乳晕及乳房皮肤，同期乳房再造的适应证是:（1）肿瘤边缘距乳晕应该大于2.0cm，因为肿瘤距乳晕2cm以上时保留乳晕及乳头是安全的。（2）肿块直径不超过4.0cm。（3）术前检查没有明显的腋窝淋巴结肿大。（4）PTNM分期应是Ⅰ、Ⅱ期。（5）患者充分了解手术的术式和利弊，最后由患者自己做出决定。（6）具备乳腺放疗的设备。 我们应用胸小肌和背阔肌肌瓣移植进行乳房再造，设计的切口位于腋下，较为隐蔽，胸小肌向下折叠能增加组织量，加上带蒂的背阔肌（及脂肪）肌瓣向胸大肌后充填，操作简便，组织成活率高，术后并发症少，外观及手感均较良好，病人满意率达90%以上。但有2例为大乳房，植入的自体组织量太少，再造的乳房太小;有2例于术后8个月及1年出现再造的乳房缩小，考虑为植入组织的吸收，再造效果不能持久;还有术后有不同程度的肩关节活动受限，但一般于 术后6个月通过功能锻练可逐渐恢复。
为减少自体组织组织量太少以及对肩关节功能活动的影响，笔者应用自体组织联合假体植入法再造乳房。研究结果表明 ［10］ ，背阔肌的血管、神经分布，可利用部分较大，可根据需要劈开利用，切除该肌的1、2区（上2/3）对肩关节活动无明显的影响。有2例只切取背阔肌的上1/2～2/3，同时选用硅凝胶假体植入，术后6个月复查，再造的乳房形态更佳，与对侧对称，手感好，肩关节活动正常（见图1）。图1 同期乳房再造虽安全可行，能够满足肿瘤治疗和形体美，但目前只有很少一部分人接受这种手术，可能是相关医学知识普及不够，患者不了解乳房再造知识，另一方面是一些医生只满足于肿瘤治疗，忽视了形体美的恢复。自体组织及假体植入法再造各有其优缺点，可以联合应用，取长补短，既不影响形体又不影响其功能。这些还有待于继续积累资料和深入研究。
参考文献
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10 Robert CR，Julian P，Elvin G，et al.Functional evaluation of latissimus dors site.Plast Recanstr Surg，1986，78（4）:336-344.
作者单位:515031广东省汕头市中心医院肿瘤外科
广东省揭阳市中医院外科