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关键词 颅内血肿微创术 并发症 处理
我院自1999年5月应用颅内血肿微创技术治疗各种颅内血肿已达110例，该技术以其创伤轻微，操作简便，安全可靠，疗效确切等特点充分显示了其优越性，明显降低了病死率和致残率，已被各级医生及广大病员所接受。但是部分病员在运用颅内血肿清除术术中及术后出现了一些并发症，正确地预防及治疗并发症是直接影响治愈率的重要环节，现将颅内血肿微创术的并发症及治疗情况报告如下。
1 术中再出血
1.1 硬膜外血肿 急性硬膜外血肿系外伤所致，常伴颅骨线性骨折。以额颞部和颞顶部最多，常撕破脑膜中动、静脉;发展迅速的硬膜外血肿其出血多属动脉损伤所致，故应待其血肿稳定后（血肿大小在一段时间内无进展）方可行微创手术。若病情不容等待建议立即行开颅手术。不论急性或慢性硬膜外血肿，在选择正确的微创手术时机后，操作时应尽量减少抽吸及冲洗次数，以液化、引流为主，可有效预防再出血的发生。
1.2 硬膜下及脑内血肿 此类血肿的再出血多发生在微创术中及术后24h内，常见原因有:穿刺针损伤皮层及皮层下血管;破损血管尚未完全止血;抽吸负压过大及冲洗过度;凝血障碍;血压过高，躁动不安;反复穿刺;颅内动脉瘤、AVM等血管病变 ［1］ 。再出血的防治应注意以下几点:（1）对于病情允许的患者宜在6h后行微创手术。（2）明确病变性质，排除颅内动脉瘤、AVM等血管病变。（3）定位及穿刺准确，尽力确保微创针到达血肿中心。（4）抽吸淤血不宜过多，尤其是较大的颅内血肿应控制在50%以内，余下瘀点可经冲洗及液化引流出，此点对于术中防止再出血尤为重 要。（5）不要过度冲洗，每次冲洗液不超过3～5ml。（6）控制血压。
1.3 再出血的处理
在应用微创清除技术治疗颅内血肿时，发现有少量或中量新鲜血液流出，应采用止血冲洗液（肾上腺素1ml+立止血2U+0.9%NS500ml）持续冲洗，能产生较满意的止血效果;若经以上处理，仍有大量出血涌出，应当机立断行开颅止血手术 ［2］ 。同时注意补充血容量、电解质，保持酸碱平衡。我们不主张采用注入止血药夹引流管的止血疗法，此举易阻塞微创针，形成脑内血肿而形成脑疝。
2 颅内积气
颅内血肿运用单针行微创清除术并发颅内积气最主要的原因是在冲洗及注入液化剂时未仔细地排出注射器及引流管中的残余气体，多次操作后残余气体便会积少成多，故应重视残余气体的排气，便可有效避免颅内积气;对于巨大的颅内血肿及慢性硬膜下血肿运用双针行微创清除术并发颅内积气则多因一端引流位置过低，造成负压不平衡，致使另一引流管气体吸入颅内所致，因此我们在注意排除残余气体的同时还应做到:（1）在冲洗快完毕时先关闭排出端引流管，再关闭冲入端引流管，使创腔内保持一定压力。（2）在注入液化剂及引流时采用单管开放、交替进行则可有效避免颅内积气。
3 穿刺不准
有经验的医师在根据头颅CT片确定穿刺点只要做到注意修正起始层面与OM线层面的误差，均可较准确的确定穿刺点;但常常在运用微创针穿入时针尖未能达到血肿中心。这多与操作时的瞄准误差有关;我们建议对于较深部及较小的颅内血肿除先行CT定位外，穿刺时可采用两点瞄准法（先标记穿刺点及对侧相应穿刺点，借助专业的瞄准仪穿入），可明显提高靶点准确性。
4 颅内感染
颅内感染是颅内血肿微创清除术的并发症之一，在我们所做的110例患者中有8例出现了颅内感染，发生率为82.7%。最主要的发生原因是由于病人烦躁致使引流管接口脱落。8例感染患者中有4例有接口脱落史;另外手术时的严格消毒以及多次注入液化剂时无菌操作也是不可忽视的原因。颅内感染的预防主要注意以下几点:（1）术后不合作患者的镇静以及四肢、头部的固定尤其重要（注意患者烦躁是否为颅压升高所致）。（2）无论是手术中或是手术后注入液化剂均严格按无菌操作进行。对于颅内感染治疗，我们静脉加用氯霉素;同时腰穿鞘内注入丁胺卡那50mg，隔日1次，一般注射2～3次后复查脑脊液均能正常，治愈率100% ［3］ 。
5 应激性溃疡
颅内血肿微创清除术后发生应急性溃疡是由于颅内血肿及脑水肿引起急性视丘下损害，刺激下丘脑前区植物神经中枢、脑干迷走神经核等处，增加胃酸分泌，引起胃肌张 力高，胃壁及胃终末血管痉挛，形成胃及十二指肠粘膜大面积坏死、溃疡引起大出血。它常可降低肠灌注压、加重脑组织损伤，是一种预后不良的表现。治疗上应注意:（1）早期留置胃管，观察胃液。（2）预防性给药。（3）发生应急性溃疡时，在补充血容量、止血的同时积极处理颅内血肿、减轻脑水肿或脑积水，解除脑干受压。
6 癫痫
我们在颅内血肿微创清除术的过程中，在冬季连续有2例患者在用冷生理盐水冲洗发生了局灶性癫痫发作，表现一侧肢体抽搐，停止冲洗后10min内停止;以后我们改用37℃左右生理盐水冲洗未再出现癫痫发作。因此微创术中控制冲洗剂温度可有效预防癫痫的术中发作。
参考文献
1 张青忠.颅内血肿微创术并发症.中风与神经疾病杂志，2003，3（20）:4-8.
2 贾保祥.颅内血肿微创治疗.中风与神经疾病杂志，2003，5（22）:32.
3 周波.30例高血压脑出血微创治疗.重庆医学，2002，31:53-54.
作者单位:400013重庆市中山医院神经外科