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关键词 糖尿病 肢体 手术 风险
随着日趋激烈的社会竞争以及生活习惯的改变，我国糖尿病发病率呈上升趋势，正常人群中已达2.5%。我院于1992年1月～2003年1月共手术治疗合并糖尿病的肢体外伤病人276例，针对围手术期可能的风险，给予积极地综合治疗，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共276例，男198例，女78例。年龄21～87岁，平均64.5岁，其中60～75岁146例，占52.9%。
1.2 糖尿病的诊断及病程 住院时已确诊糖尿病的198 例，占71.7%，其中1型2例，2型196例。病程1.5～28年，平均7.5年。住院前无糖尿病史，实验室检查时发现糖尿病者78例，占28.3%。
1.3 创伤情况分类 开放性骨折144例，闭和性骨折109例，单纯软组织损伤23例。本组病例全部实施手术治疗，急诊手术187例，伤后3～7天择期手术89例，所有骨折全部采用内固定，软组织损伤给予清创缝合。同时行神经吻合术6例，血管吻合术3例。
2 围手术期的糖尿病处理
所有病人住院后立即行必要的实验室检查，一旦确诊为糖尿病即应给予高度重视，术前充分准备，术中安全监测，术后综合治疗。
2.1 术前准备 对于急诊肢体手术病人，如果血糖>16.5mmol/L，或发生酮症酸中毒，应立即按每小时6U的速度静滴胰岛素生理盐水溶液，当血糖<11.1mmol/L时，改为静滴5%葡萄糖注射液加胰岛素，其中葡萄糖:胰岛素为2～3:1，之后严密监控血糖水平，务必使血糖稳定。假如患者仅表现为血糖增高，且<16.5mmol/L，用5%葡萄糖注射液加胰岛素静滴，葡萄糖胰岛素之比2～3:1，只要维持血糖稳定即可，不必强求血糖必须正常。
择期手术病人，则采用皮下注射胰岛素的方法来控制血糖。开始，按照空腹血糖水平或尿糖排出情况，测算每日胰岛素的用量，根据早、中、晚各占40%、25%、35%的分配比例，给予患者餐前皮下注射。以后，随时监测血糖，调整胰岛素的用量，术前应把血糖控制在7.8mmol/L以下。
2.2 术中血糖控制 术中血糖的控制，采用静脉给药的方式来实现，给予患者静滴5%葡萄糖注射液500ml加胰岛素8～12U，输液速度按血糖监测水平而调整，尽量使血糖控制在5.6～7.8mmol/L之间。
2.3 术后糖尿病的治疗 术后，患者全部按糖尿病食谱进食，以皮下注射胰岛素控制血糖为主，待创口愈合后，改为口服降糖药。
3 治疗结果
围手术期本组有2例出现持续性高血糖，继而肾功能衰竭死亡，占0.7%;有1例出现脑血栓形成，占0.36%;有5例出现酮症酸中毒，占1.8%;其余病人皆平稳度过。切口Ⅰ期愈合224例，占81.2%;切口发生感染21例，占7.6%;切口延期愈合29例，占10.5%。另外，有18例出现泌尿系感染，23例出现肺内感染，经抗炎治疗痊愈。
4 讨论
4.1 严重的外伤及手术可引起患者血糖浓度迅速增加，我们在对本组病例观察中发现，手术中患者血糖可增加5～18mmol/L，这种情况下，可诱发患者高渗昏迷、脑血栓形成、肾功能衰竭、心肌梗死等。因此，必须严密监测血糖水平，通过持续性静滴胰岛素，并随时按血糖水平调节滴速，达到控制血糖的目的。
创伤及手术引起交感神经兴奋，儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增加，致使糖原分解增多，肝脏对葡萄糖的摄取受抑制，糖原合成减少，糖异生增强，血糖遂升高。另外，应激时血液循环中过多的儿茶酚胺可直接抑制胰岛β细胞，并降低机体对外源性胰岛素的敏感性，产生胰岛素阻抗现象，导致组织对葡萄糖的利用障碍，使血糖进一步升高 ［1］ 。所以，糖尿病病人手术及创伤时，胰岛素的实际用量要超过按血糖浓度所计算的量，必须随时监控血糖，调节胰岛素的用量。
创伤及手术时，能量供给不足，身体储存脂肪动员，分解加速，血中游离脂肪酸增加，肝细胞摄取脂肪酸后，因体内胰岛素活性的急剧下降，再酯化代谢通路受阻，脂肪酸与辅酶A结合生成脂肪酰辅酶A，经β氧化生成乙酰辅酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A进入三羧酸循环受阻而大量缩合为乙酰乙酸，转化为丙酮和β-羟丁酸，当超过组织的利用及身体排泄能力时，即发生酮症酸中毒。本组有5例出现酮症酸中毒，其主要原因是由于该类患者进行的是肢体手术，因此临床上对水、电解质、能量的平衡问题未给予足够重视，从而出现液体量的补充不足及负氮平衡。所以糖尿病并发肢体外伤手术时，应高度重视液体及能量的补给，务必保持水电解质及能量的平衡。
应激状态下，受分解代谢激素的影响，体内蛋白质分解明显增加，释放出氨基酸，而胰岛素的减少使病人利用氨基酸的能力下降，大量氨基酸存在于血液，加重机体代谢负担，尿素氮增加。由于病程较长的糖尿病患者多已有慢性肾脏损害，这将进一步出现肾功能衰竭。本组病例中，有2例病人术后出现持续性血糖增高，继而肾功能衰竭而死亡。
4.2 由于胰岛素生物活性的绝对或相对不足，使葡萄糖在白细胞内磷酸化减少，糖酵解率明显降低，三羧酸循环减弱，能量生成减少。同时体内蛋白质合成障碍，分解加快，使免疫球蛋白、补体等生成减少，淋巴细胞转化明显降低，T细胞、B细胞和抗体数量减少，从而体液免疫及细胞免疫共同受到抑制 ［2］ 。另外，糖尿病引起中、小血管功能和形态异常，致使肢体组织血流缓慢，营养物质及氧气供给障碍，代谢性产物蓄积，从而引起白细胞游走能力减低。这就使糖尿病病人的机体防御能力在多方面都明显低下，包括:白细胞吞噬作用、细胞内杀菌作用、白细胞趋化作用，细胞免疫功能等。如果伤口受到细菌污染，细菌可在高糖高氨基酸环境下迅速繁殖，出现伤口感染。
本组病例中，21例发生创口感染，占全部病例的7.6%，高于非糖尿病患者肢体手术切口感染率。因此，无菌操作尤其重要，手术中的操作要精细、轻柔，保护好健康组织。开放损伤时，必须彻底清除所有污物及坏死组织。由于组织氧浓度不足，容易发生厌氧菌感染，术野要用甲硝唑反复冲洗，清除杀灭残存细菌。另外，糖尿病人的组织液高渗透压，微血管收缩不良，术区渗血渗液较多，因此必须通畅引流，最好用负压吸引，以防术区积血积液，发生感染。本组病例中还有41例分别并发肺内感染和泌尿系感染，这是由于糖尿病性神经损害使患者膀胱不能排空，膀胱中始终有尿液残留，同时尿液中含有大量葡萄糖也利于细菌繁殖。另外，高龄糖尿病患者气管排痰能力下降，痰液容易坠积于肺底，而且糖尿病人肺组织液中葡萄糖氨基酸含量增高，适宜于细菌大量繁殖，肺内感染易于发生。因此，这类病人的临床基础护理非常重要，促进排痰、排尿，尿道口清洁消毒，胰岛素生理盐水溶液呼吸道超声雾化吸入是预防泌尿系和肺内感染的主要手段。
4.3 糖尿病病人创伤及手术时，常常出现创口愈合延迟，本组病例中出现29例，经积极综合治疗，长达1～3月才愈合。这是因为:（1）围手术期应激状态，糖皮质激素分泌增加，胰岛素生物活性降低，蛋白质分解代谢增强，合成代谢减弱，机体出现负氮平衡。（2）糖尿病性微血管病变影响组织的供血、供氧。（3）纤维母细胞增生减少，毛细血管内向生长不足，从而使肉芽组织形成减少。（4）胶原纤维合成缺乏，创口牵引韧力下降。（5）白细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，直接影响创口愈合的进展。（6）糖尿病性神经病变使远端肢体失去神经营养作用。
糖尿病时，由于微血管病变及细胞能量不足，毛细血管生长不良，吞噬细胞及成纤维细胞功能欠佳;蛋白质合成障碍，肉芽组织和纤维组织形成缓慢，使原始骨痂形成及骨痂改造塑形都受到明显抑制。所以，要想保证骨折愈合，就必须用外源性胰岛素来弥补内源性胰岛素的相对或绝对不足，促进合成代谢。同时为骨折提供可靠的固定，坚强的固定有利于骨折端血运的重建和哈弗系统的直接修复。如果固定不牢固，骨折端就会发生异常活动，影响毛细血管的生 长和新骨的形成，引起骨坏死和断端吸收，导致骨不连。
4.4 糖尿病病人血管壁增厚，血管腔狭窄，血管内膜粗糙。糖、脂代谢紊乱，血液粘稠度增加，特别容易形成血栓。当患者发生肢体外伤时，创伤及手术的应激作用使患者血糖升高，血液粘稠度进一步增加。同时肢体外伤患者不可避免地进行肢体制动，从而导致下肢血流减慢，又加剧了血栓形成的可能。因此，病人入院后我们常规给予患者口服小剂量阿司匹林，并每日静滴250ml低分子右旋糖酐，以期达到预防血栓形成的目的。尽管如此仍有1例病人于术后当夜发生脑血栓形成，经积极治疗而痊愈。
总之，由于糖尿病的特殊病理机制，使机体的应激能力、抵抗能力、组织愈合能力明显低下。因此，凡创伤和手术的病人，术前必须迅速了解糖尿病史，做好各种必要的检查，围手术期应把血糖的控制视为治疗成败的关键。
参考文献
1 1Cerra FB.The hypermetabolism organ failure complex.World J Surg，1987，11（3）:1731.
2 徐葆元.糖尿病与外科.中国实用外科杂志，1999，19（3）:133.
作者单位:116031辽宁省鞍钢矿山公司大连医院