Dubin-Johnson综合征2例报告

    1 临床资料

    例1:男，27岁，学生。主因发现胆囊结石3个月入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹疼痛，为持续隐痛，不伴放射痛，无恶心呕吐和发热，巩膜轻度黄染，4h后自行缓解。外院B超提示胆囊多发结石，要求手术治疗入院。查体:T36.9℃，一般情况尚好，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下末及，Murphy征阴性，全腹无明显压痛，反跳痛，肌紧张，无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。初步诊断:1.胆囊结石;2.巩膜黄染待查。B超检查:左肝8.8cm，右肝12.1cm，肝实质回声均匀，血管纹理清晰;胆囊7.0cm×3.0cm，壁光滑，内见多个强回声后伴声影，肝内外胆管无扩张;胰腺、脾脏、双肾大小形态正常。实验室检查:凝血:PT13.4s，NP11.7s，A78%，INR1.16，Fib260mg/dl，APTT33.9s;肝功:ALT10U/L，AST15U/L，T-Bil56.1μmol/L，D-Bil39.5μmol/L，TBA5.2μmol/L，ALP51U/L，TP73g/L，Alb45g/L。尿常规:pH5.5，GLu（-），PRO（-），BLD（-），KET（-），BIL（++），URO（+），NIT（-），ρ1.012。Anti-HCV（-），HbsAg（-），Anti-HBs（+++），HbeAg（-），Anti-Hbe（-），Anti-HBc（-）。3日后复查肝功:ALT8U/L，AST12U/L，T-Bil54.4μmol/L，D-Bil36.1μmol/L，TBA4.6μmol/L，ALP48U/L，TP66g/L，Alb45g/L。充分术前准备后，在全麻下行腹腔镜腹部探查、胆囊切除术;术中见胆囊7.0cm×3.0cm大小，颈部与周围轻度粘连;肝脏颜色黑褐色，边缘锐利，无明显结节样改变，与周围脏器无粘连;胃肠、盆腔脏器无异常。常规切除胆囊，术中肝组织活检。术后病理报告:慢性胆囊炎;肝组织肝小叶中心部肝细胞大量棕褐色色素颗粒沉着，结合临床有黄疸，肝脏肉眼呈黑褐色，病变符合Dubin-Johnson综合征。

    例2:男，25岁，主因间断腹痛6个月入院。患者6个月前无明显诱因出现脐周隐痛伴腹胀明显，偶可见肠型，无发热、恶心、呕吐、腹泻等，间断发作，可自行缓解;为求治疗入院。查体:T36.5℃，一般情况好，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，心律规整，无杂音，腹平坦，未见肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹无明显压痛，反跳痛，肌紧张，全腹无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。结肠镜检查见回盲部变形，活检报告为粘膜重度慢性炎症，腺体破坏，陷凹脓肿形成，另见少许渗出;B超:左肝8.3cm，右肝12.8cm，包膜光滑，边缘锐利，实质回声均匀，血管纹理清晰，未见占位;胆囊7.4cm×1.9cm大小，壁光滑无增厚，肝内外胆管无扩张，胰腺、脾脏大小形态正常，腹腔未探及包块和游离积液。实验室检查:凝血:PT16.1s，NP12.2s，A58%，INR1.4，Fib386mg/dl，APTT39.3s;肝功:ALT5.0U/L，AST6.0U/L，T-Bil47.2μmol/L，D-Bil36.6μmol/L，TBA7.3μmol/L，ALP38U/L，TP65g/L，ALb38g/L。尿常规:pH6.0，GLU（-），PRO（-），BLD（-），KET（-），BIL（+），URO（+），NIT（-），ρ1.010。Anti-HCV（-），HbsAg（-），Anti-HBs（+），HbeAg（-），Anti-Hbe（-），Anti-HBc（-）。4日后复查肝功:ALT5.0U/L，AST5.0U/L，T-Bil65.2μmol/L，D-Bil47.1μmol/L，TBA2.8μmol/L，TP62g/L，ALb36g/L。心电图、胸片等未见异常。充分术前准备，在全麻下剖腹探查。术中见腹腔少量腹水，淡黄清亮，左右肝脏略饱满，边缘锐利，颜色黑褐色，未见结节和粘连;腹膜未见结节，结肠无异常，末段回肠近回盲瓣处肠壁增厚狭窄，相应肠系膜亦增厚，并见多个肿大淋巴结。切除相应肠段，肝组织活检。病理报告:回盲部肉芽肿性炎症，克隆病，肠系膜淋巴结反应性增生;肝脏肝小叶内的大片肝细胞胞浆内见粗颗粒状黄褐色色素颗粒沉积;以小叶中央区为著，肝细胞未见明显坏死，汇管区少量单核细胞浸润，未见明显纤维结缔组织增生，特殊染色:含铁血黄素（-），胆色素（-），脂褐素（-），符合Dubin-Johnson综合征。

    2 讨论

    Dubin-Johnson综合征（Dubin-Johnson syndrome，DJS）临床上以慢性持续性或间歇性黄疸为主要特征，常与急慢性肝炎或其它肝病相混淆。本病较罕见，常见于青少年，男性多见 ［2］  ，但发病隐匿，亦可至中老年才被发现;特点为慢性持续性或间歇性黄疸;多数病人有肝区或上腹部隐痛伴乏力、食欲减退，偶有恶心呕吐、腹胀等不适;饮酒、感染、劳累、手术、妊娠、避孕药或其它疾病可诱发或加重 ［3］  ;也有部分病人无明显症状因手术或其他疾病检查时偶然被发现。本文2例因胆囊结石、克隆病行手术治疗时发现并活检确诊。体征方面:主要是黄疸，呈波动性，可因前述诱因而加深，肝脏可轻度肿大，质软，部分有轻压痛，脾偶然被触及。实验室检查:肝功能发病时血清胆红素有不同程度升高，大多数<85.5μmol/L ［4］  ，以直接胆红素升高为主，偶有间接胆红素升高为主的报道 ［5］  ;血清胆红素呈波动性，有时甚至可降至接近正常或正常水平;尿胆红素阳性，尿胆原可增加，ALT、AST、ALP正常。本文2例均两次肝功检查符合上述标准。腹腔镜下肝脏呈黑褐色、暗绿色、褐绿色或褐色，与文献报道相同 ［3］  。郭长吉等报道腹腔镜诊断DJS的敏感性为100% ［4］  。因此，腹腔镜是DJS诊断鉴别的一种重要方法。B超检查肝脾正常或轻度增大。胆囊造影显示小胆囊或胆囊不显影，主因肝细胞排泄碘造影剂障碍，可与Rotor综合征鉴别 ［6］  。病理检查肝细胞内棕色、棕褐色色素颗粒沉着为主;颗粒大小不一，分布不均，常常聚集于肝小叶的中央区，色素颗粒性质不明，蒯宝林 ［7］  等认为是脂褐素与胆红素共同存在，而向里科 ［8］  等考虑色素可能是一种脂褐素-黑色素复合物;本文2例行特殊染色:胆色素、含铁血黄素、脂褐素均为阴性。肝小叶结构正常。DJS是一种良性病变，预后较好，但肝细胞内色素长期沉积会造成肝内微细胆管破裂，引起肝细胞变性，甚至坏死、纤维组织增生、假小叶形成等一系列病理变化。因此，对黄疸较重且反复发作者，应积极减黄，以减轻肝细胞内色素物质的沉积，避免加重对肝细胞的损害，同时应注意避免上述诱发因素。

    参考文献

    1 Paulusma CC，Kool M，Bosma PJ，et al.A mutation in the human canalicular multispecific oranic anion transporter gene cause the Dubin-Johnson syndrome.Hepatology，1997，25（6）:1539-1542.

    2 Cao M，Loe DW，Grant CE，et al.Reconstituion of ATP-dependent leukotriene C 4 transport by co-expression of both halfmolecules of huˉman multidrug resistance protein in insect cells.J Biol Chem，1996，271:27782-27787.

    3 Schiff ER，Sorrell MF，Maddrey WC.Schiff diseases of the liver.8ed.Philadelp hia:Lippincott-Rave Publishers，1999，17-192，919-935.

    4 郭长吉，林三仁，李益农，等.腹腔镜和肝活检对Dubin-Johnson综合征诊断价值.北京医科大学学报，2002，34（2）:129.

    5 俞文萍，曹新贤，邹小平.间接胆红素升高为主的Dubin-Johnˉsosn综合征1例.临床荟萃，2000，15（13）:613.

    6 赵月华.哈里逊内科学，北京:人民卫生出版社，1994，1553.

    7 蒯宝林，谢君，赵红艳.Dubin-Johnsosn综合征4例临床病理分析.诊断病理学杂志，2002，（3）:150.

    8 向里科，罗子国，李圆圆，等.Dubin-Johnsosn综合征的病理学特征.中华肝脏病杂志，2000，8（1）:47.

    作者单位:100039北京武警北京总队第三医院外一科