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【摘要】 目的 总结胰十二指肠切除术后早期并发症的防治经验。方法 回顾1953年4月～1999年6月共259例胰十二指肠切除术的临床资料，分析早期并发症的发生情况及术中、术后的处理方法。结果 术后早期并发症发生率为18.53%（48/259），术后死亡15例，手术死亡率为5.79%，因并发症而再手术者19例，再手术率为7.33%，再手术主要原因为术后大出血及胰漏，再手术后死亡2例。胰漏发生率为5.41%（14/259），其中行胰管外引流者术后胰漏发生率为1.96%（2/102）。39例行捆绑式胰肠吻合术者无1例发生胰漏。结论 胰管外引流术和捆绑式胰肠吻合术有助于降低胰漏发生率，对术后大出血等并发症的及时外科治疗有助于降低手术死亡率。
关键词 胰十二指肠切除术 并发症 死亡率 预防 治疗
Early complications after pancreaticoduodenectomy in259patients and its prevention and treatment
Li Zudong，Xu Junming，Wang Jiahua
Department of General Surgery，2nd Affiliated Hospital of Medical College，Zhejiang University，Hangzhou，310009.
【Abstract】 Objective To reviewthe early postoperative complications of patients who underwent pancreaticoˉduodenectomies and to explore management to prevent and treat those complications.Methods From April1953to July1999，259patients undervent a pancreaticoduodenectomy in our hospital.The morbidity，mortality，reasons for reˉoperation，and management of the pancreatic remnant were analyzed.Results Hospital mortality rate was5.79%.Early postoperative morbidity rate was18.53%.The reoperation rate was7.33%，mainly because of bleeding at the abdominal cavity and upper gastrointestinal tract.The overall rate of pancreatic fistula was5.41%（14/259）and reˉduced to1.96%（2/102）in patients with pancreatic duct drainage.No pancreatic fistula occurred in all39patients with a bound-up pancreaticojejunostomy.Conclusion External drainage of the pancreatic duct and bound-up panˉcreaticojejunostomy are effective to prevent pancreatic fistula.Continuous，close observation of the patient in the postˉoperative time，so as to detect complication in time，and expeditious surgical management are paramount.
Key words pancreaticoduodenectomy complications mortality prevention treatment
胰十二指肠切除术（PD）是治疗胰头癌和壶腹周围恶性肿瘤的经典方式，但该手术创伤大，术后并发症多，死亡率较高。1953年4月我院余文光教授率先在国内开展PD，至1999年6月我院共施行该手术259例。本文对这些病例资料进行回顾性分析，以了解术后早期并发症的发生情况，并探讨防治方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男185例，女74例;年龄19～75岁（平均57.3±8.1岁）;胰头癌85例，壶腹癌72例，胆总管下端癌20例。十二指肠及乳头部癌58例，胆囊癌、胃癌或结肠癌侵犯胰头及壶腹12例，壶腹周围良性病变10例，其它恶性肿瘤2例。
1.2 手术方式 经典的Whipple术196例，保留幽门的胰十二指肠切除术46例，联合SMV-PV切除5例，联合肝切除，结肠切除或胃癌根治术12例。消化道重建时行胰空肠吻合250例，胰胃吻合9例;胰管外引流102例，内引流32例，未引流125例。
1.3 资料统计 手术死亡定义为术中或术后30天内死亡的例数。消化道漏依据腹腔引流液富含淀粉酶、胆汁、胃肠液或经放射学证实;胃排空延迟指术后10天以上仍需放置胃管者。数据资料的统计采用X 2 检验。
2 结果
术后出现胰漏、胆漏、上消化道大出血、腹腔内大出血、腹腔感染等多种并发症，共48例，发生率为18.53%。术后死亡15例，手术死亡率为5.79%。因并发症而再手术者19例，占并发症病例的39.58%，再手术后死亡2例，见表1。同时发现PD联合SMV-PV或其它脏器切除组术后并发症发生率及手术死亡率均高于单纯行PD组，见表2。进一步分析14例胰漏病例资料，发现胰管外引流可降低胰漏发生率，见表3。
表1 259例胰十二指肠切除术后主要并发症及死亡原因（略）
表2 术式对并发症的影响（略）
注:与PD组比X 2 =6.00， ˇ P<0.05，与PD组比X 2 =7.77， ˇˇ P<0.01
表3 不同胰管处理方式与胰漏的关系（略）
注:与第1组相比X 2 =4.09， ˇ P<0.05
3 讨论
3.1 PD术后并发症发生率及死亡率 随着围手术期处理的改善及手术质量的提高，PD术后并发症发生率及死亡率均有下降趋势。国外大宗病例资料 ［1，2］ 报道其并发症发生率为20%～40%，手术死亡率平均为6.0%（0～8.9%）。本组资料中术后并发症发生率为18.53%，手术死亡率为6.18%，与国外资料报道结果相仿。近年来，PD手术有扩大趋势，PD联合SMV-PV切除或其它脏器切除治疗中晚期胰头癌、胆囊癌、胃癌及结肠癌逐渐增多，但手术切除范围的进一步扩大，以及开展新术式时因经验欠缺造成处理失误等原因，术后并发症及死亡率增高在所难免。我院17例联合切除术均在1990年以后开展，术后出现消化道出血、腹腔感染、MOF等并发症较对照组明显上升，术后死亡4例，死亡率为23.5%。
3.2 胰漏及其防治 胰漏是PD术后最常见、最严重的并发症，其发生率为5%～15%。病死率高达25%～50% ［2，3］ 。本组胰漏14例，发生率为5.4%。14例中死亡4例，死亡率为28.6%。单纯胰漏8例，伴发胆漏6例。胰漏发生的原因是多方面的，而胰肠吻合的技术至关重要。有 文献报道 ［4］ 胰管外引流可降低胰漏发生。本组也发现胰管外引流有助于减少胰漏。可能是由于外引流后暂时将胰液引出体外，避免为胆汁或肠液激活，从而使各吻合口免受活化胰酶的侵蚀。另外，安置引流管也可使吻合更确切，避免缝合时误伤胰管而使其狭窄，梗阻，引起胰腺炎或胰漏。而胰管空肠内引流，虽有利于保持胰管通畅，但不能防止胰酶激活，故不能有效预防胰漏。对于胰腺质地柔软，胰管纤细无扩张的部分病例，其术后并发胰漏的危险性相对增加 ［3，5］ ，对于这些病例，胰管内放置支撑管常有一定困难，此时，采用捆绑式胰肠吻合术可有效预防胰漏发生 ［6］ 。本组行捆绑式胰肠吻合术39例，其中胰管无明显扩张者25例，术后无胰漏发生。本组14例胰漏患者，行保守治疗10例，结果死亡4例，而再手术行充分引流4例，均存活。因此，我们认为一旦发生胰漏，充分引流是关键。尽管随着生长抑制，TPN的采用，支持疗法有显著进步，但对于腹内出现感染或脓肿形成者，仍应积极开腹清创，及时引流。
3.3 术后出血及防治 术后出血是PD术后又一重要并发症，包括腹腔出血和上消化道出血。本组术后腹腔内大出血3例，上消化道大出血9例。3例腹腔内出血均发生在术后24h内，均再次剖腹手术，其中2例为残余勾突及后腹壁创面活动性出血，1例为胃十二指肠动脉残端结扎线脱落致大出血，均予缝扎止血，术后恢复好。9例上消化道出血中4例发生在术后48h内，其中2例保守治疗，1例痊愈，1例死亡;另2例行剖腹手术，发现均系胰腺残端活动性出血，予缝扎止血，术后恢复好。方法是离开胰肠吻合口2cm处纵行切开空肠前壁，直视下找到出血点即可予以缝扎止血，而后缝合该切口，另在胃肠吻合口远端作空肠造瘘。5例出血发生在48h后，保守治疗3例，均好转;手术探查2例，见胃内积血，考虑应激性溃疡，行高选迷切1例，恢复好，行胃大部切除1例，术后继发MOF（多器官衰竭）而死亡。因此对于术后出血，应区别对待。术后近期内的腹内大出血，多系动脉性出血，在经短期抗休克无好转后，应积极剖腹手术。对于消化道出血，短期内发生者，多系吻合口出血，如果保守治疗无效，应不失时机地进行手术探查，而对于术后48h以后发生的上消化道大出血，则应激性溃疡出血的可能性增大，这类病人，多数经非手术治疗可以奏效。对于失血量仍大者，需手术治疗，手术方式力求从简。为预防术后出血，笔者认为应注意以下几点:（1）术前纠正凝血酶原时间，常规给予VitK 1 。（2）术中对胰腺残端和勾突残面应缝扎止血，对小动脉应双重结扎或缝扎，避免轻率地电灼了事。（3）术后常规应用H 2 受体拮抗剂，适当应用止血剂。
3.4 胃排空延迟及处理 本组发生12例，其中7例见于PPPD术后。目前胃排空延迟的机制不十分明确，可能与迷走神经受损，吻合口水肿等有关，故术中应尽可能保留胃小弯侧血运，注意保护Latarget神经及其分支。本组1例术后20天仍不能拔除胃管，行再手术空肠造瘘。恢复好，余11例均经保留治疗在术后4周内恢复正常。因此，我们认为胃排空延迟多系暂时性，可经保守治疗痊愈。
3.5 预防胆漏术中操作注意事项 单纯胆漏的发生多与手术操作不当有关，为预防胆漏发生，应注意:（1）胆管断端的血供必须良好，为此不宜进行过多的游离;（2）缝合针距应恰到好处，不宜过密，也不可太稀;（3）吻合口必须无张力;（4）胆管无明显扩张时，应采用T管胆道引流。发生胆漏后，只要保持引流通畅，多能自行愈合，本组发生6例，均经保守治疗痊愈。
参考文献
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（收稿日期:2004-06-05） （编辑清 泉）
作者单位:310009浙江大学医学院附属第二医院外科