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【摘要】 目的 探讨和分析临床腹腔镜萎缩性胆囊切除的治疗方法和总结经验。方法 对52例萎缩性胆囊炎或同时合并胆囊结石的病人腹腔镜胆囊切除术手术疗效的分析。结果 52例病人其中48例完全经腹腔镜行胆囊切除术，4例中转开腹胆囊切除术。所有病人痊愈出院，未出现胆管损伤、出血和胆瘘等并发症。结论 大部分萎缩性胆囊炎和或合并胆囊结石患者经腹腔镜胆囊切除术，临床疗效满意。
关键词 腹腔镜 萎缩性胆囊 切除术
我院自1998年9月～2003年9月开展腹腔镜胆囊切除术（Laparocopic Cholecyslectomy，LC）以来，共完成胆囊切除术667例，其中萎缩性胆囊切除术52例，占7.8%。现将临床诊治情况和手术体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例患者，其中男11例，女41例;年龄33～71岁，平均年龄52岁。病史3～5年7例，5～10年42例，10年以上15例;单纯萎缩性胆囊炎9例，萎缩性胆囊炎合并胆囊结石43例;既往有上腹部手术（脾切除术）病史1例，下腹部手术（阑尾炎、卵巢囊肿切除术）病史4例;52例病人经B超检查提示胆囊体积3cm～4cm以下，胆囊壁均匀性增厚，且无明显胆汁声像。所有病例B超检查无肝内外胆管梗阻。所有病人经克服口服胆道造影，胆囊不显影或显影浅。
1.2 治疗及结果 本组52例患者，48例经腹腔镜行标准胆囊切除术、胆囊大部分切除术和逆行胆囊切除术，胆囊大部分切除术即在肝面胆囊床上留有部分胆囊壁，用电凝法烧灼残壁粘膜，取尽结石，彻底止血，反复冲洗，吸净液体，必要时肝下置管引流 ［1］ 。4例因胆囊粘连分离困难、胆囊管过短≤5mm，或胆囊三角区致密粘连无法解剖而中转开腹。大部分病人术后于肝下间隙放置腹腔引流。所有标本经病理检查证实为萎缩性胆囊炎。本组52例患者均痊愈出院，未出现胆瘘、出血、胆管损伤等并发症。
2 讨论
萎缩性胆囊炎或合并胆囊结石病例，在LC开展初期被列为手术的相对禁忌证，随着LC技术的发展，经验的积累，以及手术医师操作技术的成熟，现已逐渐扩大为手术适应证。目前LC手术的禁忌证大致有以下这些 ［2］ :（1）急性重症胆管炎，（2）腹腔严重感染，（3）重度出血倾向，（4）严重的肝硬化、门静脉高压症，（5）膈疝，（6）严重的器官功能障碍，不能耐受气腹或全麻，（7）胆肠内瘘，（8）胆囊恶性病变，（9）Mirizzi综合征。萎缩性胆囊炎或合并胆囊结石病人术前主要根据B超和口服或静脉胆道造影作出诊断。超声诊断的萎缩性胆囊炎和实际情况有大约10%～15%的出入 ［2］ 。胆囊体积虽有缩小，但胆囊内仍有较多的胆汁充盈，其中的结石可以移动，且囊壁厚度也处于正常范围时，超声显示的”萎缩胆囊”往往会与术中所见有很大的差距。当胆囊体积显著缩小，胆囊内充满结石而无明显胆汁声像，且囊壁有明显增厚时，萎缩性胆囊炎的超声诊断才比较可靠。我院52例患者术前都经B超检查胆囊体积约3～4cm大小，囊壁均匀性增厚，且无胆汁回声。所有病人经口服胆道造影胆囊不显影或淡显影。术后经病理检查证实全部为”萎缩性胆囊炎或合并胆囊结石”。
萎缩性胆囊炎主要有两个基本的病理改变:（1）胆囊体积不同程度的缩小;（2）胆囊壁组织有明显的纤维化并增厚，正常的组织层次消失，胆囊内胆汁或积液很少。后一种病理改变更为重要。胆囊萎缩是胆囊反复炎症、结石反复嵌顿的结果，因而胆囊与周围组织脏器之间会有程度不等的粘连，轻者呈疏松的纤维粘连，重者可呈无间隙的致密瘢痕粘连。十二指肠、横结肠、胃窦等也常常与胆囊粘连。在重要的Calot三角区内，病变程度依粘连的轻重可分为以下3种:（1）Calot三角区无明显粘连解剖尚清晰;（2）三角区有疏松的纤维粘连;（3）Calot三角区内呈瘢痕样致密粘连（冰冻粘连）。Calot三角区的病变情况是LC手术的关键所在，也是决定LC手术难易和成功与否的重要因素之一 ［3］ 。我院52例萎缩性胆囊炎或同时合并胆囊结石患者，其中48例经腹腔镜行标准胆囊切除术、胆囊大部分切除术和逆行胆囊切除术;4例中转开腹胆囊切除术。现就手术治疗情况和体会以及中转开腹手术原因分析如下:（1）大部分萎缩性胆囊炎或同时合并胆囊结石病人，Calot三角区粘连不严重，解剖结构清晰，术中能窥见胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊壶腹即三管一壶腹结构。用电钩仔细分离胆囊前后三角，解剖出胆囊管、胆囊动脉后行标准的LC术。（2）若无法窥见肝外胆管，三角区内粘连又很重，则胆囊管、胆囊壶腹与肝外胆管之间往往不存在安全的分离间隙，即使紧贴壶腹分离亦是不可靠的，即使胆囊管已安全地分出在剥离壶腹时仍可能损伤肝总管，在这种情行下我们主张行尝试性操作。先紧靠近壶腹一侧用电勾浅层切开壶腹浆膜再以分离钳自切开的浆膜和浆膜下组织向胆囊管一侧轻轻撕脱，逐步扩大撕脱窗，显露出胆囊管和胆囊动脉，但不急于胆囊管骨骼化，紧靠壶腹内侧壁以轻柔的钝性冷推剥分离显露胆囊管与壶腹交界部，此时应注意该处与壶腹交界部紧密粘连的肝总管或低位右肝管。若与肝总管分开后，再用分离钳钝性将胆囊管骨骼化并予以夹闭。（3）对于Calot三角粘连、增厚、解剖不清，以及有结石嵌顿时，强行分离极易造成胆管损伤和胆囊动脉出血，我们主张行逆行胆囊切除术即直接从胆囊底部电切分离胆囊粘膜下结缔组织，出血点用电凝法止血，直至胆囊颈部，紧贴胆囊侧分离出一段胆囊管，遇见胆囊动脉分支予以夹闭切断，再切断胆囊管，这种方法安全可靠，我院采用这种方法处理13例病人，未发生严重的胆管损伤。（4）若术中胆囊管以安全分离，但胆囊壶腹分离困难，或者胆囊极度萎缩增厚呈枣核状，此时可行胆囊大部切除术，而不强行分离壶腹部，否则极易造成肝总管或右肝管的大片缺损。此时用电勾切开胆囊壁，取净结石，切除大部分胆囊，将胆囊后壁旷置在胆囊床上，残存的胆囊粘膜予以电凝破坏或用2%石炭酸烧灼 ［4］ 。（5）Calot三角粘连厉害呈瘢痕样组织时，因瘢痕组织的电热传导性能好，且粘连导致胆管变形，避免过多电凝或电切，尽量用机械、钝性的方法分离。（6）对于粘连明显、剥离面大和行胆囊大部切除术的病人均于术后于肝下间隙放置腹腔引流。置管时间根据引流液的性质和量决定。我院术后置管时间最短1天，最长7天，平均2～3
天。术中中转开腹的原因主要有:（1）胆囊与周围组织或脏器如胃窦、十二指肠、横结肠及大网膜等致密粘连或形成内瘘，术中无法分离，若强行分离容易损伤肠管导致出现肠瘘、腹膜炎;（2）术中若发现有胆汁样液体，且原因不明，应立即开腹探查;（3）Calot三角呈冰冻样粘连，无法分清三管一壶腹的解剖关系;（4）胆囊壶腹与胆囊管交界无法分离;（5）胆囊管长度或胆囊管结石距胆总管距离≤5mm。我院4例病人就因腹腔粘连、Calot三角冰冻粘连和无法解剖出胆囊管而中转开腹。中转开腹不是LC术的失败，而是防止并发症发生的必要技术措施。 萎缩性胆囊炎或合并胆囊结石随着腹腔镜技术的发展，以及外科医生操作技术的提高、经验的积累，现越来越多的经腹腔镜治疗，取得很好的临床疗效。但是我们也应该注意到这类病人一般年龄较大、病程长、反复发作，胆囊体积变小，壁厚，三角区粘连紧密，有时结石嵌顿于壶腹部，胆囊管相对变短。手术有一定的困难，危险因素多，易发生副损伤，故临床医师在行LC术时要慎重仔细。
参考文献
1 肖光夏，韩万易，王中易.外科理论与实践（11）.成都:四川科技出版社，1996，360.
2 朱江帆.普通外科内镜手术学，济南:山东科学技术出版社，2001，10:237-238.
3 阮景德，汤辉焕.Calot三角团块状纤维硬化与LC，肝胆外科杂志，1996，6:76.
4 周正东，陈顺如，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管横断性损伤的体会.肝胆外科杂志，1997，（5）6:344.
（收稿日期:2004-06-12） （编辑海 天）
作者单位:332000江西省九江学院附属医院外科