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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2004年第4卷第18期临床医学

重视高龄食管癌患者围手术期的监测与处理

来源:中华实用医药杂志
摘要:【摘要】目的探讨高龄食管癌患者围手术期的处理经验。方法对42例70岁以上的食管癌患者手术治疗加以分析,强调围手术期重视监测与处理的临床意义,应重视术前检查及伴随疾病的治疗,加强术中、术后的监测和处理。结果本组42例中开胸手术切除36例,探查4例,2例行食管内支架置入术。结论高龄不是影响食管癌手术......

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    【摘要】 目的 探讨高龄食管癌患者围手术期的处理经验。方法 对42例70岁以上的食管癌患者手术治疗加以分析,强调围手术期重视监测与处理的临床意义,应重视术前检查及伴随疾病的治疗,加强术中、术后的监测和处理。结果 本组42例中开胸手术切除36例,探查4例,2例行食管内支架置入术。术后并发症10例,其中肺部并发症5例,心血管系统并发症5例,死亡1例。结论 高龄不是影响食管癌手术的因素,加强围手术期的监测与处理可减少并发症和降低死亡率。

    关键词 高龄 食管癌 围手术期

    1997年10月~2003年10月,我们共收治了食管癌患者382例,其中70岁以上的高龄患者42例。报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组42例中,男30例,女12例,年龄70~82岁,平均74.5岁,80岁以上者5例。病程从有自觉症状到就诊时间最长2年,最短3个月,无早期就诊者。术前均行食道钡餐X线检查或食管镜检查确诊,病变位于食管上段6例,中段22例,下段14例;病变最长13cm,最短3cm。入院时30例伴发其他系统疾病,分别为肺部疾病13例,心血管系统疾病18例,糖尿病3例,脑梗塞2例,肝肾功能异常4例。其中8例合并两种以上疾病。

    1.2 治疗方法 所有患者术前均予充分准备,对伴随疾病积极治疗。本组42例中,手术切除36例,均行胃代食管,其中右颈、右胸、腹正中三切口食管癌切除颈部吻合术9例;单纯探查4例;其余2例因心肺功能差无法耐受手术行食管内支架置入术。

    2 结果

    本组手术切除36例(85.7%)。病理:鳞癌37例,鳞腺癌4例,小细胞癌1例。TNM分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期12例,Ⅲ期24例,Ⅳ期4例。术后并发症10例,呼吸系统并发症5例,其中肺炎3例,肺不张1例,呼吸衰竭1例;心血管系统并发症5例,其中心律失常3例,心力衰竭1例,冠状动脉供血不足1例。本组死亡1例,死亡原因为呼吸衰竭。

    3 讨论

    食管癌是威胁老年人健康的常见恶性肿瘤,目前仍是以手术切除为主的综合治疗。随着我国人口平均寿命的延长,高龄(>70岁)患者逐年增多,因监测仪器的更新及监测技术的改进,使胸外科复杂手术围手术期的处理得到了很大发展,大大提高了手术的安全性。高龄已不是影响食管癌手术的因素,减少并发症和降低死亡率的关键在于重视高龄食管癌患者围手术期的监测与处理。老年人由于机体储备能力降低和代偿能力下降,重要生命器官出现退行性变化,合并症多,对手术耐受性差,加上麻醉打击及手术创伤,故较一般成年人有更多的并发症,手术危险性更大 [1]  。我们认为,重视高龄食管癌患者围手术期的监测与处理,对减少并发症和降低死亡率有十分重要的意义。

    3.1 重视术前检查与处理 重视术前检查:高龄患者因其各种组织器官的退行性病变和并发症多,入院后一定要进行全面各系统的检查,特别是心、肺、肝、肾功能的检查,常规进行心电图、胸片、肺功能和血气分析等检查,对详细了解病情及各主要脏器的功能状态和预测手术的耐受性是非常必需的。治疗伴随疾病,高龄患者心血管疾病和肺部疾病为最常见并发症。对高龄患者可常规给予GIK、ATP、辅酶A等心肌保护药物,增加心脏储备。对入院时发现冠心病或心电图可疑者,应做好心脏准备,准备时间为1~2周,可给予扩冠药及钙通道阻滞剂,改善心肌血供。有心肌梗死史,尤其是在术前4~6个月内发生者,大手术危险性明显增加。高血压经过正规治疗,要求血压下降保持平稳,舒张压在109.5mmHg以下方可手术。高龄患者肺部疾病多属阻塞性换气功能障碍和慢性感染,术前戒烟2周以上,并应用有效抗生素、支气管扩张剂、雾化吸入等控制呼吸道炎症,促进排痰,防治感染,改善通气和气体交换。合并糖尿病者,术前应控制血糖在7.25~8.34mmol/L之间,无酮症和酸中毒方可手术 [2]  。

    3.2 加强术中监测与处理 对高龄食管癌患者术中全面监测十分重要,有利于早期发现并发症及隐匿性疾病,是减少术后并发症和死亡率的关键。食管癌手术对心肺功能干扰大,手术宜选用全身麻醉,其优点是确保呼吸道通畅,术中充分给氧,对血液动力学的影响较小,便于呼吸道管理。术中除了常规监测血压、脉搏、呼吸外,持续心电监测和血氧饱和度监测是必不可少的监护手段。术中严密心电监护可了解原有的心脏疾病变化情况,及时发现心律失常、心肌缺血等并发症,得到及时处理。对并存慢性肺部疾病、肺功能差的病人,要进行血气分析,了解呼吸功能和酸碱平衡的变化,便于及时发现和纠正低氧血症、高碳酸血症及酸碱失衡。中心静脉压测定和尿量观察,有利于低血容量的判断。本组18例伴有心血管疾病,13例伴有肺部疾病,除了术前给予治疗外,术中严密监测,及时给予相应的处理,均未出现明显异常。

    3.3 加强术后监护和处理 高龄患者术后极易发生多种并发症,因此术后监护和处理非常重要。(1)手术结束后,必须待呼吸和循环稳定后,方可送离手术室。如有苏醒延迟,应立即查明原因及时处理,通常原因为麻醉药过量或给药不当,麻醉期有低血容量、低氧血症、低体温或二氧化碳潴留等。如有呼吸抑制,通常发生于肌松药过量或肝肾功能受损者,可用新斯的明和阿托品对抗,同时保持呼吸通畅,必要时可带气管插管回ICU病房继续行呼吸机辅助呼吸,支持通气可有效的避免气道分泌物阻塞、酸中毒和低氧血症的发生。(2)在ICU病房,全面监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度、尿量等呼吸和心血管系统指标的变化,及时发现问题,早期处理。术后应用硬膜外或静脉镇痛泵镇痛,利于减轻疼痛对心血管系统和呼吸系统的影响。(3)呼吸系统的处理:术后呼吸系统功能急剧下降达30% [3]  ,咳嗽无力易致肺炎、肺不张、低氧血症等,甚至导致ARDS的发生。术后应充分供氧,确保呼吸道通畅,常规雾化吸入,鼓励和帮助病人主动咳嗽、排痰、翻身、叩背等,加强肺部理疗。对痰多粘稠、咳嗽无力者,应在严重缺氧以前尽早行气管切开或应用人工呼吸机辅助呼吸。(4)心血管系统的处理:术后48~72h内持续低流量吸氧预防心律失常的发生;术后3天内,应准备计算出入量,适当控制晶体液入量,均衡输入,速度宜慢,避免过量输液造成肺水肿及诱发心力衰竭;控制血压平稳,保持循环稳定及肝、脑、肾和冠状血管的有效灌注;加强强心、利尿、扩血管的治疗;术后1月内继续应用心肌保护药物。(5)术后加强营养支持,补液量根据胸腔闭式引流、胃肠减压量、发热、尿量等丢失量给予,注意电解质、氮量和能量的补充,防止以低血钾为主 的各种水、电解质和酸碱失衡的发生。常用营养支持有肠内营养、周围静脉营养和全肠外营养;(6)预防性抗生素的应
用:老年人因其小动脉的退行性变,周围组织氧分压降低,致厌氧菌易于繁殖 [4]  ,围手术期预防性应用广谱抗生素非常必要,一般常用头孢菌素类、甲硝唑等。如发生肺炎,应根据痰培养+药敏结果及时调整抗生素。

    参考文献

    1 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第5版.北京:人民卫生出版社,1996,421.

    2 黄孝迈,秦文翰,孙玉鄂.现代胸外科学,第2版.北京:人民军医出版社,1997,247.


    3 吴熹,朱亚彬,李旭东,等.合并慢性阻塞性肺疾病的食管癌病人围手术期处理,中华胸心血管外科杂志,2000,16:281.

    4 黎介寿.围手术期处理学,北京:人民军医出版社,1993,323.

    (收稿日期:2004-05-09) (编辑江 风)

    作者单位:272172山东省兖矿集团第三医院  

作者: 完颜红心 刘广湘 唐 惠 赵慧芳 徐玉枝 沙海燕 2005-8-3
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