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1 临床资料
患者，女，25岁，G 1 P 0 ，主因停经65天，阴道少量出血3h，腹痛1h就诊我院，患者平素月经规律，5/30d，足月分娩一次，于2003年12月18日在当地卫生院行人工流产术，术后至今未行经，有同房史，未避孕。停经55天，前次尿HCG（-），无早孕反应。B超示:宫内无妊娠囊，左侧附件区见一2.6cm×2.0cm低回声包块。右侧输卵管增粗，未见包块。印象:人工流产术后、停经待查、腹痛待查。于2004年2月20日上午9时入院观察。入院查体:T36.7℃，P90次/min，BP90/60mmHg，心肺（-），腹软，轻压痛，妇科检查:宫颈举痛及摇摆痛（+），子宫前位增大不明显，压痛明显，双侧附件区压痛。后穹隆穿刺（+），抽出不凝血10ml。于当日下午15时腹痛加剧，出冷汗，BP80/50mmHg，P88次/min。考虑为宫外孕，在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。打开腹膜可见腹腔有不凝鲜血150ml，子宫正常大小，双侧输卵管增粗、充血，双侧卵巢正常，余无异常发现。考虑宫腔血逆流而关腹，术毕安返病房。术后第一天，阴道流血增多，如月经量，上述症状全部消失，术后7天腹部伤口拆线出院。
2 讨论
子宫粘连往往在人工流产、过期流产、产后或流产残留刮宫后发生。临床现常取决于粘连程度，一般人工流产后、闭经或月经过少，多伴有周期性腹痛及继发不育和再次妊娠引起流产等，据统计，国内粘连部位大部分发生于宫颈内口处，可能与国内多用吸管有关。虽然目前国内外不断有报道，但一般对吸宫、刮宫手术可能引起流产不全、子宫损伤、出血、感染等并发症比较熟悉和重视，而对子宫粘连认识不足，临床上常有误诊。因此，有必要将本症的病因、诊断和处理等方面重新复习一下。
人流术中损伤宫腔内膜为宫腔粘连的重要原因。其因素有用力过猛、吸宫时负压过高等。因此，考虑本症的直接病因可能是手术损伤子宫内膜所致（因妊娠时子宫壁较软，刮宫时不易控制深度可将基底层刮掉发生粘连）。如过度搔刮宫腔，吸宫负压过高、吸头或反复进出宫口以及不正规的扩宫等均能加重损伤，最易损伤的部位是管腔狭窄、粘膜又薄的子宫内口处。其次慢性宫颈炎、子宫内膜炎症存在，也是致病不可忽视的诱因，有人认为刮宫流产的宫腔都有慢性宫颈炎或内膜炎，均可能增加损伤及粘连的程度。诊断的关键是认识到吸宫术后有发生子宫粘连之可能，据报道约30%～40%的患者不能在发病早期及时诊断治疗。因此，妇产科医生对本病的认识和重视、及时诊断、早期治疗是减少并发症的重要环节。根据病史症状、体征再结合一些辅助检查（如基础体温测定、黄体酮试验、碘造影、宫腔镜检查、探宫腔等）是不难诊断的。
子宫粘连首先要与宫外孕鉴别:子宫粘连后短期闭经，尤其是不全粘连、有少许阴道出血等、腹痛剧烈，甚至有盆腔腹膜刺激症状，容易误诊为宫外孕，但子宫粘连无低血容量症，阴道出血增加后症状减轻或消失。在治疗方面近年来采用扩宫颈、探宫腔、轻刮宫腔及放置节育环、人工周期等方法，可刺激子宫内膜生长，亦可预防粘连发生。现在对宫腔粘连的患者治疗取得很大进展，几乎所有的患者月经可恢复，但25%～50%的患者恢复生育很不理想，因此预防宫腔粘连形成很重要，妊娠或产后期应避免损伤子宫，且需做好宣传。严格执行人工流产术操作常规，吸宫时负压应适当，避免带负压进出宫腔，注意进出频率，切忌反复搔刮宫腔。有慢性盆腔炎、宫颈炎、阴道炎及子宫内膜炎应于人流前积极治疗，术后采用抗生素预防感染。另外，第三产程应仔细检查胎盘，以避免产后出血和在产后1～4周刮宫，过期流产有很大的宫腔粘连危险，如有怀疑需做宫腔探查。如宫术安栓、654-2针、利多卡因、安定沙条等。现在很容易用超声做出诊断。
（编辑青 山）
作者单位:300162天津武警医学院附属医院妇产科