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【摘要】 目的 应用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）血管内栓塞治疗脑动静脉畸形（AVMs）。方法 经股动脉插管用微导管技术超选择注入病灶NBCA栓塞治疗脑AVMs，共369例。男159例，女210例，年龄4～75岁，平均32.4岁。首发症状头痛头晕246例，癫痫发作48例，意识障碍（昏迷）36例，肢体麻木16例，肢体无力（偏瘫）23例。AVM的直径1.5～8cm，其中病变>6cm者141例，3～6cm者194例，<3cm者34例。单支供血动脉58例，2支108例，3支以上203例。栓塞加手术切除巨大型脑AVMs27例。结果 全栓塞病变74例，90%以上104例，70%～90%129例，50%～70%51例，栓塞<50%者11例。结论 氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）应作为栓塞治疗脑AVMs的首选材料。根据脑AVM的部位、大小以及供血动脉数，酌情选择血管内栓塞、手术切除、栓塞加手术切除、γ-刀或栓塞加γ-刀治疗。
关键词 栓塞治疗 脑动静脉畸形 微导管 栓塞材料
The endovascular therapy of the brain arteriovenous malformations（AVMs）in369cases
Bai Rulin，Huang Chengguang，Chen Zuoquan，et al.
Department of Neurosurgery，Changzheng Hospital，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective The aim of this study was to determine the safety and efficacy of embolization of inˉtracranial arteriovenous malformations（AVMs）with N-Butylcyanoacrylate（NBCA）.Methods We retrospectively reˉviewed the treatment of369consecutive patients with intracerebral AVMs.Embolic therapy was conducted by introducˉing the tip of a microcatheter through femoral artery into the nidus and injecting NBCA.The nidus located in celebral hemisphere246cases，cerebellar hemisphere48cases.The overall size of the nidus measuring>6cm in141cases，3～6cm in194cases，<3cm in34cases.With a single arterial territory supply58cases，two108cases，three203cases.27cases of giant AVMs have been conducted of the combined use of embolization and surgery.Results Postembolizaˉtion angiography confirmed complete nidus obliteration in74patients，104cases were effectively devascularized（>90%），70%～90%in129cases，50%～70%in51cases，<50%in11cases.Conclusion The embolization of brain AVMs with NBCA proved safe and effective，thus NBCA is considered to be useful as a firstly important emˉbolization material.It is likely that the combined use of endovascular therapeutic embolization with Surgical excision and radiosurgery such as gamma knife are thoroughly effective methods in treating intracranial arterivenous malformaˉtions.Key words embolization brain AVMs microcatheter meterial
我院1990年12月～2003年12月共收治脑动静脉畸形470例，经血管内NBCA胶栓塞治疗脑动静脉畸形369例，其中27例巨大型脑AVMs行栓塞加手术全切除，获满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组369例，男159例，女210例，年龄4～75岁，平均32.4岁。
1.2 临床表现 首发症状为:头痛，头部不适246例，癫痫发作48例，意识障碍（昏迷）36例，肢体麻木16例，肢体无力（偏瘫）23例。
1.3 辅助检查 全部病人行CT、MRI或MRA及DSA检查。位于大脑半球353例，小脑半球16例。AVM的直径1.5～8cm，其中病变>6cm者141例，3～6cm者194例，<3cm者34例。单支供血动脉58例，2支108例，3支以上203例。前后循环动脉同时供血68例。
1.4 栓塞材料和方法 微导管选用Bult公司Magic1.2F，1.5F及1.8F，Codis公司Prowlar-10。应用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）液体胶，根据微导管超选择造影供养动脉血流速度，将NBCA和碘苯酯调配成17%～33%的浓度 ［1］ 。采用Seldinger经皮穿刺技术股动脉插管，DSA全脑血管造影明确为脑血管畸形后，微导管超选择性造影充分显示血管畸形病变，而无正常供血动脉出血，然后经1ml注射器抽取调配好的NBCA液体胶在监视屏路图下注入畸形血管团内。27例巨大脑AVMs栓塞1周后行手术全切除，32例脑AVMs大部分栓塞后行γ-刀治疗。
2 结果
2.1 即时栓塞程度 纯栓塞者，完全栓塞74例，栓塞90%以上者104例，70%～90%129例，50%～70%51例，不足50%者11例。栓塞1次者307例，2次者48例，3次者14例。巨大脑AVMs大部分栓塞后再手术切除病变者27例，手术2周后经DSA复查脑AVMs完全消失，达到解剖学治愈。
2.2 并发症 栓塞术中发生脑出血3例，栓塞术后24h内发生脑出血2例，急诊手术切除病变。
2.3 随访 共192例，时间为6个月～10年之间，行MRI检查157例，DSA检查96例，单纯栓塞70%以上患者与栓塞后相仿，因各种原因栓塞不足50%者11例1～2年内均有再出血发生，其中3例再次行部分栓塞。栓塞γ-刀治疗2年后复查2例病变均完全消失。参加正常工作183例;栓塞后偏侧肢体运动障碍2例，恢复正常1例，轻瘫1例;栓塞前癫痫栓塞3个月后停用或减少抗痫药38例。
3 讨论
3.1 脑AVMs的治疗策略 笔者认为治疗脑AVMs有3种方式:血管内栓塞、手术切除和放射外科。对于1～2支供血的脑AVM往往用血管内栓塞的方式能完全治愈，对多支供血及复杂的脑AVM，往往采用2种或2种以上方式。亦可分几次进行栓塞治疗。栓塞的目标是尽可能多地闭塞瘘口和供血动脉所属畸形血管团。对于某些大型及供血复杂的脑AVM，介入栓塞治疗只能起缩小病灶，减少血流作用，以手术将病灶全切除为理想的根治方法，特别是栓塞深部的供血动脉，能使外科手术更为容易，同时也减少了手术风险。但病变广泛深在或位于重要功能区者，难以切除，如果能将畸形团大部分栓塞后再辅以γ-刀治疗，可弥补不宜手术所带来的治疗上的不足 ［1，2］ 。
3.2 栓塞材料的选择 BCA胶粘合剂为永久性栓塞剂，栓塞后脑畸形血管团不易复发，且并发症少，多数作者认为NBCA应作为栓塞脑AVMs的首选治疗材料 ［1～3］本组脑AVMs根据病变的大小、流速应用碘苯酯与NBCA调制成适当浓度（17%～33%）作为栓塞剂，效果较好。如脑AVMs为高流速或伴有动静脉瘘，要首先栓塞该供血动脉，选择浓度为33%的栓塞剂。
3.3 栓塞治疗效果 栓塞治疗效果与脑AVMs供血动脉数量有明显关系。栓塞程度越完全临床症状改善越明显。栓塞50%以下者不能有效防止再出血的危险 ［1］ 。血管内治疗对单支或2支供血者的中、小型AVMs，栓塞效果较好，完全栓塞率较高。供血动脉数量越多，脑AVMs体积越大，栓塞治疗率越低，需行多次栓塞使畸形团逐渐减少。如为侧向分支或穿支供血的脑AVMs须将微导管送入该支供血动脉。超选择造影只显示畸形血管，而未显现正常动脉分支时，方可注射栓塞剂。栓塞剂要弥散于畸形团内而非主干动脉。伴有动脉瘤的脑AVM需先栓塞该供应动脉 ［3，5］ 。非功能区巨大型AVMs可行栓塞+手术治疗。巨大脑AVMs术前大部分栓塞病变以手术全切除是治疗畸形团的最有效手段 ［2］ 。笔者认为位于功能区或脑深部的AVMs栓塞加γ-刀或X线刀治疗是较有效的方法。
3.4 脑AVM与癫痫的关系 治疗后癫痫严重程度似乎与治疗前癫痫发作病程及严重程度相关 ［3］ 。而AVM体积与 治疗后癫痫程度似乎并无关系。可见，在AVM已经闭塞，盗血改善后，癫痫症状并不会自动消失。其可能原因为:（1）盗血及因此而引起的缺血并不是癫痫发作的直接原因;（2）已经形成实质性的致痫灶，因此AVM闭塞或切除、盗血改善后，由于致痫灶仍然存在并且不会自动消失，癫痫症状会持续存在。我们进一步研究了61例以癫痫为主要表现的脑AVM病人的DSA资料，发现癫痫发作与盗血情况在统计学上并无明显相关性，而与皮层静脉引流及AVM供血动脉与引流静脉数量比显著相关。提示静脉回流不畅，特别是皮层局部静脉回流可能是癫痫发生的原因。因此，治疗时应注意保护静脉回流系统。研究发现，脑AVM内部及其周围进行性胶质增生和出血造成的含铁血黄素沉积带具有致痫性。手术时脑AVM附近皮层可纪录到癫痫样活动，立体切片研究发现病灶附近组织活检标本中的神经元电生理异常，所以神经元均呈现过度兴奋性，而抑制反应完整 4］。可见，单纯去除AVM并不能有效的控制癫痫。如果手术中将这些致痫灶一并切除，将显著提高癫痫的治愈率 ［1，6］ 。因此，手术时应尽可能将这些病变组织一起切除。
3.5 并发症的预防和处理 ［1，6，7］ 术前术后应用尼莫地平可预防脑血管痉挛的发生，术前30min肌肉注射东莨菪碱。误栓正常供血动脉可产生神经功能缺失症状，微导管超选择头端尽量接近畸形团。防止栓塞术中出血，注射胶时应在荧屏路径下严密观察并防止发生返流现象。栓塞术后出血可能是过度灌注突破，一次不宜栓塞过多供血动脉，大型或血流速较快的AVMs栓塞术后应适当降低血压 ［7］ 。如发生微导管前端断管，应用肝素化治疗1周。
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作者单位:200003上海第二军医大学长征医院神经外科，上海市神经外科研究所
（收稿日期:2004-06-21）
（编辑青 山）