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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2004年第4卷第20期临床医学

感染概念变迁及烧伤感染分类

来源:中华实用医药杂志
摘要:近年来,随着烧伤休克防治理论和临床救治技术的提高,直接死于休克者已为罕见。烧伤感染、吸入性损伤和脏器功能衰竭成为烧伤病人的三大主要致死原因。在三者之中,感染为首要因素[1~3]。我们的资料统计显示在吸入损伤死亡者中,并发感染者占70%。...

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  近年来,随着烧伤休克防治理论和临床救治技术的提高,直接死于休克者已为罕见。烧伤感染、吸入性损伤和脏器功能衰竭成为烧伤病人的三大主要致死原因;在三者之中,感染为首要因素 [1~3]。我们的资料统计显示在吸入损伤死亡者中,并发感染者占70%;死于脏器功能衰竭者中,86%是由感染所致;烧伤总死亡数的60%为菌血症所致,尚不包括创面脓毒症致死者。烧伤感染几乎贯穿于烧伤治疗的全过程,是烧伤病人的主要致死原因,是烧伤防治研究的重要课题和难题之一。

  1 感染的概念变迁

     感染是涉及临床各学科的常用名词术语,其传统的用语有:创面或切口感染、败血症、菌血症、创面脓毒症、系统或实质脏器感染(如肺炎、泌尿系统感染)等。近代基于分子生物学、免疫学及细胞因子研究的进展,对感染有了新的认识,有关感染的概念及其分类赋予了新的内容和含义。1985年Crois提出全身炎症反应综合征的概念,1991年美国危重医学和胸科医生学院会议,对感染及其引起的全身炎症反应提出了新的命名和定义 [4,5]。

     1.1 系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。全身性反应指具有以下2项或2项以上体征:(1)体温高于38℃或低于36℃。(2)心率大于90次/min。(3)呼吸频率大于20次/min或PaCO 2 低于4.3kPa。(4)WBC高于12×10 9 /L或低于4×10 9 /L或幼稚细胞高于10%。

     1.2 感染 微生物侵入正常组织,引起炎症反应。

  1.3 菌血症 病原菌侵入血液,检出活菌。

     1.4 脓毒症 感染引起全身炎症反应,血培养阳性或阴性。

     1.5 脓毒症综合征 指脓毒症伴有器官灌注不良,功能不全。器官灌注不足包括神志改变、少尿、低氧血症和高乳酸血症。

     1.6 脓毒性休克 指脓毒症在足量液体复苏下仍有低血压,伴有低灌注或器官功能不全。低血压指收缩压低于90mmHg或不明原因的血压下降40mmHg以上。

     1.7 多器官功能不全综合征 指任何原因急性损伤24h后,同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能不全,以致在没有外界帮助下不能维持内环境稳定。

  2 感染概念的异议

     近代研究认为,感染与非感染性炎症反应综合征有着类似的病理过程,都是以炎症反应失控,多种细胞因子发生级联效应,最终造成靶器官或细胞损伤为特征。SIRS的4条诊断标准敏感性较高,但其特异性、准确性显得不足。感染概念涵盖了轻重不同程度的组织或器官感染,包括创面感染。脓毒症从定义理解是感染引起的SIRS;内容应包括如菌血症、创面脓毒症、肺炎等各种类型的全身性炎症反应。但是,从专业角度讲,烧伤面积>30%甚或烧伤面积>10%无感染的病人,大多体温>38℃,心率90次/min,呼吸频率>20次/min,WBC>12×10 9 /L。因此,以感染加上述4条症状体征作为诊断脓毒的依据有欠妥当 [4,5]  。临床上感染部位、严重程度不同,用脓毒症作为临床诊断名称,不仅命名含糊,也很难反映不同感染的性质,对其临床治疗措施选择及疗效评价也甚至为不便。脓毒症是危重病的病理发展过程的一个阶段,它作为病理生理诊断,对不能明确命名的严重感染笼统诊断为脓毒症较为合适。脓毒症综合征、脓毒性休克是脓毒症发展过程中的不同阶段。脓毒症得不到良好的控制,进一步发展,可诱发多器官功能衰竭,常为病人致死的直接原因。

     3 烧伤感染的临床分类与命名

     烧伤感染传统分类十分混乱,创面感染指限于局部的烧伤创面感染;全身感染传统概念是指烧伤创面脓毒症和败血症;系统或脏器感染则冠以被感染的系统或器官名称来命名;肠源性感染强调病原菌入侵的途径。新概念和命名的提出,使得临床无所适从。临床分类和命名应较准确地反应感染性质,并为临床治疗和预后判断提供有益的帮助。基于传统习惯和近代对感染的认识,临床大致分为三种类型:表浅组织(创面)感染、菌血症、实质器官感染。

     3.1 创面感染

  创面感染分为非侵袭性感染和侵袭性感染。烧伤破坏了微生物入侵的天然屏障;同时,创面坏死组织和渗出物富含营养物质是细菌的良好培养基,易于发生感染。创面感染与烧伤面积及其深度密切相关,正常皮肤真皮层结构对微生物定植增殖有抵卸能力,创面感染常见于深度烧伤,浅度烧伤真皮结构存在,创面感染发生率较低。

     3.1.1 非侵袭性创面感染

  非侵袭性创面感染指局限于烧伤创面的炎症反应。临床主要表现为烧伤创面潮湿、不成痂,水肿消退延迟或水肿消退后复现;坏死组织腐烂、液化;或痂下积脓,创面修复缓慢或停止。感染限于烧伤创面,创周一般没有充血、红肿等炎症反应;缺少或无全身感染临床表现;诊断并不困难。治疗措施以引流和抗生素治疗为主。

     3.1.2 侵袭性创面感染

  非侵袭性创面感染处置不当,可 向毗邻正常组织扩散,发展成侵袭性创面感染。临床表现与菌血症无异,甚至更重;可出现组织灌注不足表现,甚至出现中毒性休克,病死率极高,但往往血培养不能检出病原菌,先前称之为“临床败血症”。1962年Teplitz提出烧伤创面脓毒症的概念,指每克烧伤焦痂下坏死组织中细菌数量超过10 5 ,并向邻近未烧伤组织侵袭者。焦痂下活组织细菌学与组织学检测成为确立临床诊断的重要手段。但由于感染的不均一性,比邻组织可能差异很大,局部标本只能代表取材部位的细菌量,此项检测并未被临床广为接受。另一原因检验是有创性的,而且程序复杂。此外,大多病人依据临床表现即可诊断,组织细菌学检测并非必要。局部表现较非侵袭性创面感染更重。创面坏死组织腐烂、液化或痂下感染、积脓,损伤加深;或创面干枯无生机,少有分泌物;可出现局灶性或大片坏死灶;创周出现炎症反应等。全身中毒表现为谵妄、呓语,烦躁不安,幻视幻觉或精神抑郁,萎靡不振,沉默懒言,嗜睡;舌质红绛,苔皲裂或光剥,少津;腹胀、腹泻等。治疗措施以引流、去除感染灶、抗生素和抗毒素治疗等。

     3.2 菌血症

  传统概念,菌血症与败血症有着本质的区别,前者指病原菌一过性入菌,大多无特殊临床意义。败血症指微生物侵入血液并繁殖,引起全身中毒症状,血培养阳性。近年来文献报道的菌血症已包括血培养一过性或持续阳性并有临床感染症状者 [5,6]  。败血症的定义有诸多歧义,不再使用。治疗措施主要是应用抗生素、抗毒素治疗。

  3.3 实质器

  官感染 实质器官感染命名在“感染”前加上被感染器官部位的名称,如肺部感染;或仍以传统命名称作肺炎、肠炎等。治疗措施主要是抗感染治疗,辅以引流。

  参考文献

     1 张宏.烧伤金黄色葡萄球菌败血症.中国烧伤创疡杂志,1998,(1):11-13.

     2 张宏.烧伤复菌败血症203例临床分析.中国烧伤创疡杂志,1994,(3):3-5.

     3 张宏.烧伤合并吸入性损伤全身感染的临床特征及防治.中国误诊学杂志,2001,1(6):810-812.

     4 张宏.333例小儿吸入性损伤临床分析.中华烧伤杂志,2002,18(3):149-151.

     5 张宏.烧伤菌血症的临床特征及防治.中华实用医学,2003,5(1):103-104.

     6 张宏.烧伤菌血症的临床特征及防治之二.中华实用医学,2003,5(2):29-31.

  (收稿日期:2004-06-25)

  (编辑海 天)

  作者单位:453000河南新乡解放军371医院烧伤整形

作者: 张宏 2005-8-3
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