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随着我国交通运输事业的迅猛发展，交通意外事故的发生率呈逐年上升趋势。据文献报道［1］，在我国交通伤致死率已经单独排序在第7位。而我院自1999年成为市交通事故抢救中心以来，共收治了13批142名的车祸外伤病人。本文就成批车祸外伤病员的伤情特点及救治分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共142例，其中男106例，女36例，年龄2～71岁，平均年龄37.1岁。伤后送至医院的时间为15min～1h。伤情分类见表1。表1（略） 伤情分类
1.2 抢救原则及方法
大批车祸伤员绝大多数都是直接从现场送来急诊的，因此需做好分诊，在伤员较多、时间仓促的情况下，初检时要首先处理危及生命或正在发展成危及生命的损伤，注意进行基本伤情估计，根据生命体征（呼吸、脉搏、血压和意识水平）创伤计分法、格拉斯哥昏迷评分（GCS），以确定立即处理还是紧急处理（优先处理）或延期处理。对于不同的伤情和部位进行分类救治。
2 处理结果
142例车祸伤患者，除送诊时已死亡的7例和入院后很快死亡的5例患者，共抢救其它危重患者28例，13例开颅入住脑外科，5例头胸腹联合伤入ICU，8例肝脾破裂伤行急诊手术入普外科，2例骨盆骨折合并盆腔出血入骨科病房。急诊留观察20例，共110例入院做进一步治疗。
3 讨论
3.1 一般救治
由于成批车祸伤具有突发性、群体性等特点，我院据此建立了一套详尽的急救体系，全院树立了“全员围着医生转，医生围着病人转”的指导思想，构建了一个急诊与全院的绿色通道，有效地保证了抢救人员的集结、人力物力的调配，使伤员能得到最快、最有效的救治。本组资料中，死亡病例有12人，除送诊时已死亡的7人，尚有5人入院后因抢救无效死亡。究其原因:（1）中枢神经系统严重损伤，继发心血管系统虚脱。（2）神经系统损伤、气道堵塞、大的开放性气胸或严重气管支气管损伤引起的缺氧。（3）心脏或主动脉严重损伤。（4）张力性气胸、心脏压塞引起心排血量严重降低。（5）严重失血引起低血容量。（6）低温环境下的损伤，继发全身严重低温［2］。车祸所致严重脑干损伤引起的呼吸循环功能紊乱是送诊时已死亡的主要原因。对于那些经初步诊断为伤情较重的患者，首先建立心电、血压和脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）监测;采集血、尿标本进行常规、生化、血气检查和配血。采用静脉套管针开通1～2条静脉通路或行静脉切开，对疑似休克者快速补充6%的贺斯及平衡液，取得了良好的扩容效果，但需注意的是当出血量较大时如超过800ml，则一定要同时补充血液制品，以免造成血液带氧能力降低。对于呼吸出现异常改变者，则进行预防性气管插管，以免贻误抢救时机。
3.2 分类救治
3.2.1 颅脑外伤患者的救治
迅速查明患者生命体征，如意识状态、GCS评分，同时简明扼要询问受伤时间、运送情况等。行体格检查时尽可能全面了解情况，要注意减少对患者的翻动和刺激;对于生命体征较平稳、意识清醒的患者，可暂予以对症处理，吸氧，输液等治疗，密切观察，在伤后2～3h后行头CT检查;对于有脑疝的患者，如生命体征平稳，应迅速行头颅CT扫描，明确颅内情况，发现有颅内血肿（幕上>30ml、幕下>10ml）的患者，可经必要术前准备后送手术室;对于有脑疝又合并有休克的患者，可采用边补边脱、补脱结合同时使用大量激素的方法，尽快稳定其病情，以便进行检查。有资料显示，受伤至手术时间的长短明显影响预后，应尽可能缩短确诊至手术治疗的时间，这是减少继发性脑干损伤提高生存率的关键。对于因颅高压而出现频繁呕吐及因脑干损伤而出现呼吸异常改变者，应以保持呼吸道通畅，改善脑缺氧和酸中毒为首要任务，因为这不仅关系到当时伤员的生命，而且严重影响其预后。
3.2.2 胸部外伤者的救治
车祸伤多为钝性暴力作用于非局限性的部位，损伤多为广泛闭合性的。胸和其他部位的多发伤常常同时存在，因此，应根据伤情特点，分轻重缓急，分别处理。有血气胸者，及时行胸腔闭式引流。疑似张力性气胸者，行紧急穿刺排气减压。多处多根肋骨骨折引起呼吸困难较轻者，在急诊可予以多头弹力绷带加压包扎，对于呼吸困难严重者，则需进行呼吸机正压通气治疗。对于严重的胸部外伤尤其是复合伤，救治原则为［3］:及时了解受伤史，争取在尽可能短的时间内做必要的检查;及时纠正呼吸循环功能衰竭，保持呼吸道通畅;抗休克及止血治疗;同时尽早做出诊断和决定进一步救治方案。不同的胸部复合伤，须分类处理，如头胸合并伤在车祸中较常见，作为一名急诊医生，此时须注意区分胸伤和头伤，何者为主，前者胸部伤势重于其他部位，临床以呼吸困难为突出表现;ARDS发生率较高，如伴意识下降，其程度与缺氧或低血压相符合，胸部体征有助于诊断;后者的头部伤势严重，GCS降低明显，临床上意识下降常较严重，颅高压表现、瞳孔检查和神经定位体征具有诊断价值。对于胸腹联合伤的患者，胸部损伤多数可保守治疗需手术探查者仅占15%［4］，因为胸部大血管严重损伤患者多半未及送到医院即已死亡，而腹部创伤患者多数需及时手术处理。
3.2.3 腹部外伤的救治
凡是单纯腹部损伤有休克、休克前期症状、腹膜刺激征者都做腹腔穿刺，反复多次和不同部位的穿刺。本组31例病人，有29例穿刺阳性。一旦经腹穿证实有空腔或实质性脏器损伤后，立即备血补液，在控制失血的同时，首选乳酸钠林格液扩容，用量为估计失血量的3～4倍，开放2条以上静脉通道，15min内输入1000ml，每输入2000～4000m1晶体液补充500ml胶体液，一般不用血管活性药物。做好术前准备，及早行手术治疗。有开放性腹部外伤患者，予以生理盐水纱布覆盖创口暴露的脏器，送入院进一步处理。此外，我们认为有下列体征之一的应及早入院行剖腹探查:（1）明显的腹膜刺激征;（2）诊断性腹穿阳性;（3）膈下游离气体，（4）CT示腹腔积血，（5）血红蛋白低或/和进行性下降;（6）动态观察腹部症状体征无好转或加重;（7）用其它伤情难以解释的休克。
3.2.4 四肢及颈部外伤的救治
疑似颈椎骨折，则首先予以颈托保护，头部固定，搬运检查时避免进一步损伤。四肢骨折要注意有无合并血管神经损伤、肢体血管的开放性动脉断裂伤易于诊断，因有搏动性喷射状出血，而闭合性骨折合并血管损伤，早期诊断确有一定难度，首诊时，临床检查的重点在于肢端的血运。若无合并血管神经损伤则予以简单外固定支架固定骨折。
3.2.5 软组织挫伤的救治暂不予处理，但要注意观察有无其它合并症。
对于急诊科处理的大批车祸来诊病人，在初步检查基本明确诊断后，应积极转送专科，因为急诊处理毕竟是初步的、表面的，绝大部分危重创伤伤员需行急诊手术或进一步诊治，而对于急诊重危患者伤情的分类，笔者推荐何忠杰［5］的根据以受伤与死亡关系和时间进行分类。这种分类方法便于对极重度濒临死亡的创伤患者在早期进行临床决断，究竟选择何种处置，是抢救还是放弃?在危重的多发伤、严重创伤失血性休克患者的救治过程中，要抓住伤后“黄金1小时”，如果在这段时间内，伤员的出血被控制，并预防窒息的临床情况发生，则可为后续抢救赢得时间，提高创伤救治的效果。
参考文献
1 王正国.交通事故伤.中国危重病急救医学，1999，11（6）:325-326.
2 王一镗.创伤性心搏骤停的复苏.急诊医学，1999，8（3）:145.
3 Mayberry JC.Imaging in thoracic trauma:the trauma surgeon’s perspecˉtive.J Thorac Imaging，2000，15（2）:76-86.
4 胡坚.心脏创伤急诊的特殊性及外科策略.中华创伤杂志，2003，10（19）:580.
5 何忠杰.城市创伤的急诊救治-附719例分析.中国危重病急救医学，2002，14（2）:113-116.
（收稿日期:2004-07-14）
（编辑香 江）
作者单位:221009江苏省徐州市中心医院急诊科