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【摘要】 目的 分析探讨创伤性肝破裂手术和非手术治疗的效果。方法 总结1990～2003年本院收治创伤性肝破裂116例，其中Ⅲ级以上56例（48.3%）、手术治疗56例（48.3%），手术方法包括明胶海绵填塞加深部褥式缝合，明胶海绵填塞加深部褥式缝合打结线下垫大网膜、肝外伤清创和清创性肝切除、非手术60例（51.7%）。结果 手术治愈53例（94.6%），死亡3例（5.4%），有5例发生并发症，非手术治疗63例，中转手术3例，治愈60例（95.2%）。结论 手术是治疗Ⅲ级以上肝破裂的主要措施，但应根据具体情况，采取个体化手术治疗方案。非手术治疗仅适用于Ⅱ级以下的肝破裂，并要严格掌握好非手术治疗的适应证。
关键词 创伤和损伤 肝 外科手术 止血 非手术
随着国家建设和交通行业的飞跃发展，由各种事故引发的腹部创伤中肝破裂较为常见，仅次于脾破裂而位于第二位。肝破裂常伴有大血管和胆管损伤，严重的伤情凶险，涉及面广，外科处理复杂。现将我院1990～2003年收治创伤性肝破裂116例的诊治体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1990～2003年共收治创伤性肝破裂116例，男71例，女45例，平均年龄32岁。其中闭合性肝破裂111例，开放性肝破裂5例。根据美国AAST分级标准，本组Ⅰ级21例，Ⅱ级39例，Ⅲ级43例，Ⅳ级11例，Ⅴ级2例，无Ⅵ级病例。Ⅲ级以上合并有胸外伤、脾破裂、胃肠破裂、骨折、胰腺损伤、肾挫伤等36例。其中合并1个脏器损伤的有18例，2个脏器损伤的有12例，3个脏器损伤的有6例。
1.2 治疗方法
（1）非手术治疗63例，其中60例入院确诊后经输液扩容，血压脉搏平稳，B超探查腹腔积液不多，又无典型的腹膜刺激征。化验血红蛋白及红细胞压积均在正常范围内，经应用止血药物和抗生素预防感染而愈，另3例经观察因怀疑腹部合并伤而行剖腹探查。（2）手术治疗56例，B超检查全部有腹腔积液，腹穿抽出不凝血，存在着不同程度的血容量不足或失血性休克表现。主要手术方式如下:①明胶海绵填塞加深部褥式缝合16例;②清创止血加伤口明胶海绵填塞，深部褥式缝合线结下垫大网膜17例;③肝清创术18例;清创性肝切除5例，其中Ⅲ级肝破裂10例，Ⅳ级11例，Ⅴ级2例，5例经右开胸入路。肝创面用大网膜堵塞覆盖。全部病人膈下、肝下放置腹腔引流。因术前、术中建立了有效的中心静脉通道和肝门间隔阻断，所以对严重肝破裂患者都施行了有效的止血，未实行肝周堵塞术。
2 结果
2.1 非手术治疗组63例中有37例在出院后2～4周经B超进行复查，提示肝脏无包膜下及肝内血肿、膈下无积液、化验肝肾功能正常，另外23例失访。3例经观察怀疑有其它脏器损伤而行手术探查证实轻度胰腺损伤，经手术引流而愈。
2.2 实施手术的56例当中治愈53例，死亡3例，其中合并不能控制的腹膜后腹主动脉分支破裂出血1例，ARDS1例、MOF1例。并发胆漏3例，经腹腔引流而愈，肝脓肿2例，经B超定位穿刺引流后痊愈。
3 讨论
3.1 肝外伤的诊断肝外伤的诊断是接诊医师首先面临的问题。对穿透性伤，一般可通过伤部和致伤物的路径来推断受伤的脏器。对闭合伤的病人，则诊断往往有困难。我们认为腹腔穿刺是判断腹腔有无脏器损伤最简单快捷有效的首选方法，结合B超和CT检查，符合下列条件者，肝破裂的诊断即可确立:（1）肝周围的外伤史;（2）肝区的压痛和叩击痛;（3）不同程度的休克表现;（4）腹腔穿刺阳性;（5）B超或CT提示有肝脏损伤。
3.2 非手术治疗 国内有关肝破裂的文献表明，手术中50%～86%的病人肝损伤已不出血。Pacheer等总结495例肝外伤非手术治疗，成功率高达94%。这种10多年前还有争议的闭合性肝外伤的非手术治疗，今天已成为一种可选择的处理方法。总结我们的经验是非手术治疗必须符合血流动力学的稳定和无典型的腹膜刺激征，其选择条件如下:（1）病人神志清楚，经多次检查及观察肝损伤程度在Ⅱ级以内;（2）血流动力学稳定，或稍经补液情况便稳定，说明无活动性出血;（3）无腹膜刺激征或仅限于右上腹，无腹腔内脏器合并伤;（4）B超或CT检查肝损伤属于Ⅱ级以内;（5）肝外伤本身输血量不超过800ml;（6）合并有胸部或颅脑严重损伤又符合上述条件者;（7）有重症监护的条件，动态B超或CT扫描提示肝损伤伤情稳定或有进步。在非手术治疗中要密切观察病情，严防腹腔合并伤漏诊，延迟性出血，胆漏和胆道出血等情况，一旦发现病人循环不稳定，血压和红细胞压积下降，动态B超或CT检查证实肝脏伤情加重，腹腔积血量增多，应立即中转手术。本组63例中60例经保守治疗取得了良好的效果，3例经观察怀疑合并有腹腔脏器损伤而行剖腹探查、术中证实肝脏损伤出血已停止，另外合并有胰腺轻度挫伤、经手术引流而愈。
3.3 手术治疗对于循环不稳定，复苏过程中有继续出血征象的严重肝外伤，应紧急手术治疗。手术治疗原则是清除失活的肝组织，迅速、彻底、有效地止血及缝合损伤的肝管和肝脏，充分的腹腔引流。具体处理措施如下:（1）明胶海绵填塞加深部褥式缝合。本组对16例伤口规则的肝破裂采取了此方法，其中3例打开腹腔后出血已基本停止，只做了胰床和膈下的引流。（2）明胶海绵填塞伤口加深部褥式缝合打结线下垫大网膜。本组对17例伤口不规则，裂口较长且较深（3cm以上），有破碎肝组织的肝破裂患者采用了此方法，达到了完全止血的目的。这是因为肝损伤性出血90%来自静脉系统，此种方法的压迫作用对创面的渗血起到了可靠的止血效果。本组发生胆道出血1例，肝脓肿2例，经对症处理和B超引导下穿刺引流而愈。我们认为深部褥式缝合的技术关键是彻底清除无活力的肝组织，结扎断裂的血管、胆管，然后缝针穿过底部缝合，不可留有死腔。（3）肝外伤清创和清创性肝切除。肝外伤清创只限于清除已失去活力的肝组织，在清创过程中肝门的阻断要在20min以内，在直视下以指捏法捏断及移除已失活的肝组织碎块，逐一结扎肝创面上断裂的血管和胆管。遇到动脉性出血，清创缝合等处理仍不能控制者，可行肝动脉结扎。经清创处理的肝创面出血已停止，可用附近的大网膜填充覆盖，外加缝合肝组织。本组实行肝外伤清创术18例，死亡2例，1例死于ARDS，1例死于MOF。对于大片失去血供，无法修复的毁损肝组织，应行清创性肝切除术，其手术步骤包括:①控制肝门入肝血流以暂时止血并确认出血来源;②指捏法扩大肝脏裂伤，清除损毁性伤造成的成块失活肝组织，找出损伤的血管和胆管并逐一结扎;③用带血运大网膜填 塞覆盖伤口和创面;④有效的肝周引流。本组行清创性右半肝部分切除3例，左半肝切除2例。其中1例死于并发不能控制的腹腔后腹主动脉分支破裂出血。从近几年来的有关报道和我们的临床经验来看清创性肝切除无论从解剖上，还是对机体的创伤程度上均优于规则性肝切除。
3.4 加强术后处理（1）保证腹腔引流通畅，最好于双套管负压引流管引流，避免污染，应用抗生素预防继发性出血，胆瘘、腹腔感染和脓肿形成，抗生素的应用要在术前、术中、术后应用1周，本组116例仅2例发生肝脓肿，收到了良好的效果。（2）对严重肝外伤患者术后加强监护，严密观察心、肺、肾、脑、胃、肝功能变化，注意改善出血倾向，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持，禁用对肝有害的药物。（3）对严重肝损伤伴有合并伤患者，往往可诱发ARDS和PMOF发生，本组有2例死于ARDS和MOF，因此当术后患者早期出现呼吸窘迫时，必须及早行呼吸机支持，充分给氧，限制液体输入量，适当应用皮质激素及利尿剂等治疗。对其它合并伤应及时请有关科室会诊，做相应处理。
参考文献
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2 黄志强.肝外伤治疗观念上的转变.中华创伤，2000，16:255-256.
3 麻晓林，杨志焕，王正国，等.209例肝脏损伤的院内救治.中华创伤，2002，18:100-102.
（收稿日期:2004-07-19）
（编辑青 山）
作者单位:452470河南省登封市人民医院