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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2004年第4卷第20期医学影像

21例创伤性膈疝的影像学分析

来源:中华实用医药杂志
摘要:【摘要】目的本文探讨分析了创伤性膈疝的影像学表现。方法本组病例均常规摄取正侧位胸片,部分病人拍摄加深曝光片、CT检查或上消化道造影,动态观察病变的影像学变化。结果经临床(手术证实)和影像学随访复查,疝入的内容、数量、程度等常产生假囊征、伪膈征、“肿瘤”征等特征性影像,可资诊鉴。结论创伤后......

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       【摘要】 目的 本文探讨分析了创伤性膈疝的影像学表现。方法 本组病例均常规摄取正侧位胸片,部分病人拍摄加深曝光片、CT检查或上消化道造影,动态观察病变的影像学变化。结果 经临床手术证实)和影像学随访复查,疝入的内容、数量、程度等常产生假囊征、伪膈征、“肿瘤”征等特征性影像,可资诊鉴。结论 创伤后的患者,胸部出现不易解释而和膈肌关系密切的影像,应认真分析,结合CT、造影等检查,大多数病人均能得到准确、及时的诊断。 

  关键词 创伤性膈疝 影像 诊断

  创伤性膈疝是发生在胸腹部外伤后的继发性损伤。近年来由于交通事故的增多[1],其发生率呈上升趋势。本病是由于腹腔内或腹膜后的组织器官穿越膈肌创破的裂口疝入胸腔所致。临床上和胸腹部的其它病变难以区别,医学影像检查常可作出决定性诊断[2]。但是,本病的影像表现复杂,和某些疾病所产生的X线改变极易混淆。为了提高对本病的认识,本文就我院自1999年以来收治的21例创伤性膈疝,分析报道如下。

  1 临床资料

     本组21例,男16例,女5例;年龄最大者63岁,最小7岁;左侧17例,右侧4例;手术证实13例,8例经上消化道造影或CT检查证实。本组病例中,多数病人出现气急、干咳、胸闷不适、呼吸因准、脉搏增快、恶心、呕吐等症状。17例患者胸廓饱满,纵隔不同程度地向健侧偏移;4例因纵隔移位显著,病入出现呼吸窘迫、脉速、紫绀、以至晕厥;6例因1侧呼吸音消失、叩诊浊音而误为胸腔积液及液气胸;3例患者胸部闻及肠鸣音,其中1例出现机械性肠梗阻。

  2 影像检查所见

     2.1 本组病例常规拍摄正侧位胸部平片,胸腔积液或疑似积液者拍立位加深曝光片。普通X线检查不能确诊者,进行上消化道造影检查。造影剂一般选用30%~60%的硫酸钡混悬液80~100ml,口服后采取仰卧位(头低足高),于X线下动态观察。因这项检查可能会增加对心肺的压迫,故而重症病人及小儿可改用少量水溶性碘液进行造影,仰卧时应防止角度过大,引起胸腔压力升高而发生危险。CT检查亦可显示疝入物及临近组织结构的影像。综合影像检查分析,有利于该病的明确诊断。

     2.2 本病的影像所见多种多样,视疝入内容不同,概括起来,可有下述表现:(1)胸腔内异常阴影。胸腔内出现和膈肌关系密切的异常阴影,这些阴影可呈囊状、块状、片状、蜂窝状,可出现积液、液平、气胸等征象。本组病例中,胃、空肠和结肠混合疝,9例出现蜂窝状多囊影;7例出现胸腔积液和液气胸样改变;3例胃结肠疝呈气胸及气囊征象;4例肝、脾及网膜疝呈片状、块状阴影,类似肿瘤。动态观察上述阴影短期内多有移动性变化,其内有时可见肠壁、粘膜、粪块及食物等影像。(2)膈肌及其伴发性改变。患侧膈肌位置升高、活动减弱;形态模糊不整,可有局限性突隆、胸腔积液及纵隔移位征象。有时还伴有湿肺及不张影。本组病例均示有膈肌模糊、动度不佳及纵隔移位。6例出现数量不等的胸腔积液。3例出现外伤性湿肺及盘状肺不张。(3)造影所见。上消化道影检查时,胸腔内见有充盈造影剂之消化管影,可呈胃腔及肠曲状。造影剂下行时突然受阻、中断、停止向前运动,排空延缓。本组有2例胃底嵌入胸腔时出现“胃底截断”征象。人工气腹能显示肝、网膜、胃肠道等疝入物的形状及膈肌创口的位置。

  3 讨论

     3.1 创伤性膈疝于两侧膈肌均可发生,左侧多见,约占90%。本文21例中,左侧有17例,占81%。这与膈肌本身及邻近脏器的解剖特点有关。左侧膈肌多孔较薄弱,且无肝脏的保护及缓冲作用。而肝脏损伤破裂时,病人常在膈疝发生之前便获得救治或死亡。故而右侧膈疝在临床的发生率显著地低于左侧。

     本病的临床表现复杂,主要是由于疝入内容、数量、程度不同所致。疝人内容以消化管居多,其中胃、空肠或结肠混合疝入多见。本组占57%。其次为系膜及大网膜等。肝脏单独疝入者较少,本组仅有2例。疝入内容较少时,可无临床症状。疝入物进入胸腔,推移、压迫心肺时,病人多感胸闷、呼吸困难、脉博加快、眩晕,重者可危及生命。本组1例患者因疝入内容较多,严重压迫心肺而导致呼吸循环衰竭。胃肠道疝入后,病人常感到上腹部疼痛、饱胀、咽下不畅、恶心、呕吐及出血。疝人内容嵌顿、坏死、继发感染后常引起中毒性休克。故临床上应特别注意,力求尽早明确诊断及治疗,以透免出现上述严重后果。本病诊断依据影像检查多可确立。当疑及本病时,摄取胸部平片、胃肠道造影片,或进行CT检查即可明确,方法简便易行。

     3.2 本病的影像学形态复杂多样,综合分析本组病例,有如下特点可资借鉴:

     3.2.1 假囊征

  本组9例消化管混合疝入胸腔后,积气的肠曲盘延于膈上,肠袢、肠袋、粘膜等结构交错重叠,呈多发性囊状影,有3例被误诊为肺囊肿。但仔细分辨其壁多不完整,大小不等,形状多变,互相交通,内部可出现皱壁影像。正侧位胸片显示与肺叶、肺段的解剖位置不符。上述征象均与肺囊肿不同。

     3.2.2 “胸腔积液”、“气胸”征 疝入肠管内无气体(有时伴有血胸)时,胸腔下部呈大片微密影,常伴有纵隔的位移,呈“胸腔积液”状。但疝入肠管及肠袋呈波浪状起伏。而积液上缘多不规整,呈弧形抛物线,外高内低,和本病的假性积液影像不同。本文3例胃、结肠疝入胸腔后,肠管极度膨胀压缩肺组织,出现“气胸”和“液气胸”征象。一般气胸压缩的肺组织多自外而内向肺门方向萎陷。而膈疝所形成的气腔则自下而上,将肺组织向上中肺野推移。侧位观察气腔常局限于胸腔的前部或后部,这一点可与气胸加以鉴别。

  3.2.3 伪膈征 当胃底疝入胸腔时,其圆弧状的轮廓酷似膈肌,上升的高度不等,本文有2例达到第2前肋间。胀气多时,可呈大气囊形。胃腔造影及胃管插入后摄片,均可见胃于胸腔之内。   

  3.2.4 “肿瘤”征 部分肝脏或网膜疝入胸腔,可在下肺野呈现为圆形、半圆形及块状结构,和肿瘤类似。但这些阴影和膈肌关系密切,多体位观察,与膈肌均不能分离。膈肌活动时,其大小可变。辅以CT检查可以帮助确诊。

     3.2.5 幻影征 本病上述影像,多具有移动性,形态短期内常有变化,尤如幻影。这是疝入胸腔的胃肠道蠕动、进食、饮水等因素所造成。本文资料完整的16例均程度不同的出现这一征象。这个特点,对本病的诊断具有重要的意 义。综上所述,尽管本病的影像表现复杂,但还是具有一定的规律及特点,关键在于加强和提高对本病的认识。凡是在胸部出现按一般规律不易解释、而又和膈肌关系密切的影像,均应提高警惕,常规地排除创伤性膈疝存在的可能[3],只要认真地观察和分析胸部平片,消化道造影、CT等检查,绝大多数病例是完全能够获得准确及时的诊断。

  参考文献

     1 王正国.创急救.中华急诊医学杂志,2002,11(2):77.

     2 黄文涛,罗占文,陈晓明,等.创伤性肺疝的诊断和治疗.中华创伤杂志,2002,18(12):737.

     3 张孝明,于泉波,刘文胜,等.创伤性膈疝17例.中华创伤杂志,2001,1710):497.

  (收稿日期:2004-05-31)

  (编辑清 泉)

  作者单位:221006徐州医学院第二附属医院影像科

作者: 汪瑞民 张涛 2005-8-3
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