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【摘要】 目的 探讨垂体腺瘤卒中的诊治方法。方法 回顾分析36例垂体腺瘤卒中的临床表现、影像学检查结果、以及手术治疗情况。结果 CT阳性率为55%，MRI阳性率为94%。经蝶手术33例，经额手术3例。全切除26例，次全切除5例，部分切除5例。术后头痛缓解，呕吐停止，有意识障碍者逐渐清醒，术前视力在有光感以上者均有不同程度好转，眼肌麻痹均有改善。随访28例，治愈7例，缓解16例，无缓解2例，复发3例。结论 MRI诊断垂体腺瘤卒中优于CT，尽早经蝶手术减压对于改善预后意义重大。
Huo Gang，Zheng Luping，Tang Wenyuan
Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences，Chongqing400016.
【Abstract】 Objective To study the diagnosis and treatment of hemorrhagic pituitary adenomas.Methods The clinical presentations，imaging studies and surgical outcomes in36patients with hemorrhagic pituitary adenomas were analyzed retrospectively.Results CT scans and MRI scans may reveal hemorrhagic lesions in55%and94%of the patients，respectively.33cases were operated transsphenoidally and3cases were operated transfrontally.26cases got the tumors removed totally，5cases removed subtotally and5cases removed partially.An improvement in the deficits of visual acuity，visual field，ocular paresis and disturbance of consciousness is common in apoplectic patients decompressed surgically.28cases were followed up，7cases were cured，16cases were remitted，2cases were not remitted，3cases relapsed.Conclusion MRI scanning is superior to CT scanning in the diagnosis of hemorrhagic piˉtuitary adenomas，surgical decompression should be performed as soon as possible，the transsphenoidal microsurgery is optimal treatment.
Key words pituitary adenomas pituitary apoplexy transsphenoidal microsurgery
垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤之一，病情进展缓慢。但垂体腺瘤卒中起病急，可以引起严重的视力障碍和意识障碍，导致患者残废，甚至危及患者生命。在近年来连续收治的350例垂体腺瘤中，经手术证实的出血性垂体腺瘤卒中36例，本文对其进行了回顾性分析，并结合文献加以讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男21例，女15例，男:女=1.4:1。年龄18岁～69岁，平均年龄43.5岁。泌乳素腺瘤（PRL腺瘤）8例，促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH腺瘤）3例，生长激素腺瘤（GH腺瘤）2例，混合性分泌性腺瘤2例，非分泌性腺瘤21例。非分泌性腺瘤占58.3%，而同期非垂体腺瘤卒中病例中非分泌性腺瘤占14.3%，两者具有统计学意义的差别（P<0.05，χ 2 检验）。侵袭性垂体腺瘤25例，非侵袭性垂体腺瘤11例。肿瘤直径大于1cm者32例。2例PRL腺瘤有服用溴隐亭史，1例复发性腺瘤有手术和放射治疗史。
1.2 临床表现 除垂体腺瘤的原有临床症状外，29例有垂体腺瘤卒中症状，主要表现为突然头痛（27例），呕吐（24例），突然视力恶化（22例），眼肌麻痹（19例），意识障碍（8例）。另外7例无病情突然恶化表现，只是CT、MRI检查或术中发现有垂体腺瘤卒中。36例中暴发性垂体腺瘤卒中（Ⅰ型）2例，急性垂体腺瘤卒中（Ⅱ型）12例，亚急性垂体腺瘤卒中（Ⅲ型）15例，慢性垂体腺瘤卒中（Ⅳ型）7例。
1.3 影像学检查 36例中29例行了CT检查，33例行了MRI检查，其中26例同时行了CT和MRI检查。16例CT检查发现鞍区有高密度的血凝块，而31例MRI检查发现鞍区有肿瘤出血灶或梗死灶。
1.4 治疗 36例垂体腺瘤卒中均行了手术治疗，除3例因肿瘤巨大或蝶窦气化不良而行经额肿瘤切除外，其余33例行了经蝶手术切除肿瘤。入院后手术时间:<24h9例，1～3天22例，4～7天5例。
1.5 术后随访 28例获得随访，随访时间:3月至10年，平均4.6年。疗效评估标准如下:治愈:CT、MRI复查无异常和（或）内分泌症状、体征消失，生化检测指标正常;缓解:未行CT、MRI复查，内分泌亢进表现部分缓解，或生化检测指标未完全正常;无缓解:未行CT、MRI复查，视损害及内分泌功能异常均无改善，但无临床复发征象;复发:CT、MRI检查证实肿瘤复发或内分泌障碍表现一度正常后又复发。
2 结果
2.1 手术结果 手术全切除肿瘤26例，次全切除肿瘤5例，部分切除肿瘤5例。术后头痛缓解，呕吐停止，有意识障碍者逐渐清醒，术前视力在有光感以上者均有不同程度好转，于出院前眼肌麻痹均有改善。术后并发尿崩症16例，除1例服用弥凝36月后消失外，其余15例均于术后两周内自行缓解或治疗后消失;脑脊液鼻漏2例，1例自行停止，另1例经再次经蝶手术修补后愈合。无手术死亡病例。
2.2 预后 获得随访的28例中，治愈7例（治愈率25%），缓解16例，无缓解2例，复发3例。复发者中1例再次经额行了肿瘤切除，1例行了γ-刀治疗，1例放弃治疗。28例中19例术前有视力障碍，38只眼中5只眼术前全盲，2只眼恢复至眼前数指，另外3只眼无改善，其余33只眼视力好转或恢复正常。术后15例需用强的松替代治疗。
3 讨论
垂体腺瘤卒中是垂体腺瘤由于梗塞或出血所引起的一组综合征，病理类型包括出血、出血伴囊变、单纯的梗死和囊变四种类型 ［1］ ，不同的病理类型可能代表垂体腺瘤卒中不同时相的病理改变。尽管单纯的梗塞可引起垂体腺瘤卒中，临床上最多见的还是出血所引起的垂体腺瘤卒中，因此本文探讨手术发现的36例出血性垂体腺瘤卒中的临床特点和诊治方法。
3.1 发病机制及诱因 目前引起垂体腺瘤卒中的原因尚不清楚，早期的文献鉴于垂体腺瘤卒中多见于向鞍上生长的大腺瘤，故认为垂体腺瘤向上生长，使垂体上动脉挤压于鞍膈孔而引起发病 ［2］ 。后来的血管造影显示垂体腺瘤由垂体下动脉供血，引起病变的血管应该是垂体下动脉 ［3］ 。电镜下肿瘤血管基底膜呈碎片状，引起通透性改变而诱发出血。Chacko等 ［1］ 认为肿瘤的过快生长导致肿瘤缺血坏死引起发病，本组垂体腺瘤卒中多见于大腺瘤支持上述观点，同时也多见于侵袭性垂体腺瘤，是否肿瘤细胞累及血管引起发病需要病理方面的证据加以明确。大多数垂体腺瘤卒中没有诱因，文献报道的诱因有外伤、放射治疗、溴隐亭和雌激素等药物治疗、抗凝治疗、怀孕、垂体功能试验、血管造影等，本组3例有诱因，包括服用溴隐亭和放射治疗［3］ 。
3.2 临床特点 垂体腺瘤卒中以中年男性多见，肿瘤类型以非分泌性腺瘤和侵袭性垂体腺瘤为主，肿瘤多为大腺瘤。并非所有的垂体腺瘤出血都有临床症状，只有当出血达到一定量，产生对周围结构压迫或出血进入蛛网膜下腔引起脑膜刺激症状时才有垂体腺瘤卒中症状。常见症状有:头痛、呕吐;视力减退和视野缺失;眼肌麻痹;意识障碍。典型病例表现为突发额部疼痛，几小时或几天后出现眼外肌麻痹，视力减退，视野缺失，甚至意识障碍 ［3］ 。
3.3 诊断 早期明确诊断，及时给予激素治疗和手术减压对于改善预后意义重大。垂体腺瘤患者出现典型的卒中症状容易诊断，发病时不知道有垂体腺瘤存在时容易误诊。CT检查对明确诊断有一定帮助，但有阳性发现的患者约占一半。CT扫描可见鞍区高密度或混杂密度病变，增强不明显，几天后密度减低，增强后周边强化。MRI检查是目前最佳的辅助检查方法，其阳性率在90%以上，可以清楚地显 示肿瘤内的出血灶或坏死囊变灶，以及肿瘤的生长方向和肿瘤与周围结构的关系 ［4］ 。怀疑鞍区出血由动脉瘤引起者，需行脑血管造影加以明确。
3.4 治疗 一旦明确诊断，应及时给予激素替代治疗。对于起病急、病情进展快的Ⅰ、Ⅱ型患者，手术减压及时解除对下丘脑和视通路的压迫，从而挽救视力、挽救生命的必要性不容置疑。尽管有作者对病情进展慢、病情相对稳定的Ⅲ、Ⅳ型患者采取保守治疗，也取得了不错的疗效，但视神经、支配眼外肌脑神经功能恢复较手术减压患者差，垂体功能低下发生率更高，何况手术可以同时切除肿瘤组织，因此手术是必要的 ［5］ 。Bills等 ［6］ 对比分析一周内和一周后手术减压的两组患者的视力改善情况，结果显示一周内的手术效果比一周后好，因此主张尽快手术减压。我们认同这种观点，本组绝大多数手术在入院后3天内进行，对突然丧失视力和意识障碍的患者，应急诊手术。手术入路以经蝶手术为最佳，肿瘤出血坏死后质地稀软，术中容易搔刮吸除，同时也避免了经额入路切除肿瘤对视神经、视交叉血供的影响，有利于术后视力的恢复，只有肿瘤巨大向鞍旁生长或蝶窦气化不良才行经额或经翼点肿瘤切除。肿瘤出血囊变者经蝶手术后容易发生脑脊液鼻漏，本组有两例发生。对于术中已有脑脊液漏者，鞍内及蝶窦内分别填塞肌肉、脂肪，可以减少术后脑脊液鼻漏的发生。垂体腺瘤卒中术后垂体功能低下发生率高，术后应进行内分泌学检查随访，类固醇激素和甲状腺素片替代治疗是必要的。不能全切的肿瘤，术后应进行放射治疗。Fraioli等 ［7］ 主张对向鞍上生长的不能全切的侵袭性PRL腺瘤，术后不用溴隐亭治疗，以免诱发肿瘤出血。
参考文献
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（收稿日期:2004-05-16）
作者单位:400016重庆医科大学附属第一医院神经外科
（编辑青 山）