吞咽运动障碍的放射学研究

　　【摘要】 本文综述了吞咽运动障碍的放射学研究。对咽部的解剖生理特点和正常吞咽运动与吞咽运动障碍的影像学表现进行了介绍，着重对吞咽运动障碍的检查方法及其诊断价值作了简要阐述。

　　吞咽运动障碍为一常见的病理状态，可有吞咽延迟、吞咽量减少、不对称性吞咽、咽滞留、吞咽物进入气管等表现。由于这一课题涉及的专业学科较多，咽部解剖生理复杂;以前对吞咽运动障碍的病理、生理研究较少。近些年来，随着X线录像、电影摄影、数字胃肠摄影及腔内测压等新技术的发展，对吞咽运动障碍的研究引起广泛的关注。在国内有的医院已开设了吞咽障碍专题门诊，美国及有些国家成立了专门研究机构吞咽中心或多学科协作小组，并出版了专业杂志《Dysphagia（吞咽困难）》。形成了一个新的研究热点 ［1～4］  。
   
　　1 咽部解剖和生理特点 

   
　　咽部是一个圆筒状纤维肌管，为含气空腔，长约12.5cm。咽分鼻咽、口咽和下咽三部分:（1）鼻咽部:位于鼻腔后方、蝶窦下方、软腭与寰椎连线的上方;（2）口咽部:又称为中咽部，位于软腭水平以下，舌骨、会厌软骨平面以上，后部平C2～3椎体之间;（3）下咽部:即称喉咽部，在会厌软骨、勺会厌襞以下到环状软骨下缘，范围在C4～6椎体之间。会厌谷，是位于舌背和会厌软骨之间的两个对称的会厌谷，侧位呈舌状。梨状窝，为喉头两侧的空腔，两边对称，其下缘达C5椎体水平，中央圆形透亮区为喉头所在处，勿误为充盈缺损。咽食管段，又称上食管括约肌段，相当C6～7椎体水平。平时处于收缩状态，只有在吞咽运动时才松弛张开。在食管入口括约肌上下方各有一个三角形解剖薄弱区，位于后壁。是咽部憩室（Zenker憩室）的好发部位。吞咽过程是由26块肌肉和6对颅神经及第1～3颈神经支配非常协调的进行。整个吞咽过程是围绕着关闭鼻咽和喉部，开放口咽、喉咽及咽食管段将食团推进食管。吞咽过程十分迅速，食团（钡团）通过咽部的时间仅约0.75s。

　　2 咽部的检查方法、价值及其局限性

  
　　常规检查:内窥镜可直接显示咽和食管的粘膜，但对其运动功能的观察受到限制。X线检查既能观察咽部的形态结构，又能显示吞咽功能的情况。X线常规检查的方法是吞钡作咽部单对比和双对比造影，检查前应先摄咽部正侧位像，了解咽喉软骨、甲状软骨、环状软骨等钙化情况。单对比检查须摄取咽部充盈扩张像，对环后区、咽食管交界及颈段食管都很重要;双对比检查让病人作Valsava动作使咽部扩张，对评价咽部囊状突出及咽部形态学的改变具有重要的诊断价值 ［8～10，12］  。检查时，根据病人出现吞咽功能异常的不同情况，必要时再修改检查方法。如用固体药团或不同浓度的钡剂检查，或用酸化及冷钡溶液检查作刺激性试验。因病人陈述的部位可与病变的部位不一致，检查病人时应观察自口腔至胃底的全部吞咽过程。检查不仅要取正侧位或斜位检查，还应作立、卧位吞钡检查，因某些异常仅在卧位时才能发现;如仰卧位吞钡检查，有利于观察吞咽时钡剂漏到鼻咽，俯卧位检查有利于估价舌和咽部肌肉的活动力度。头颈部屈曲吞咽可助改进吞咽功能，这在许多吞咽困难的病人，常常有意或无意地以此作为一种代偿。动态检查:为观察咽食管的快速运动过程，要查出吞咽障碍的病因细节必须采用电影摄影或录像记录吞咽运动过程的动态情况，电影摄影频率50～200幅/秒，有利咽部运动的检查。对吞咽功能异常的患者进行咽部动态的检查，首先可用发音方法检查，如用发长“衣（E）”音时看咽的运动，发短“衣（E）”音观察声带的活动;发“堪得（Candy）”音检查软腭的活动。然后，再行采用电视录像、电影摄影或电视透视等检查，吞钡作正侧位、立卧位观察全部吞咽活动过程。显示舌、软腭、咽、喉和颈段食管运动的功能，以及环咽肌压迹凹陷的改变。动态记录可用慢放、反演、停帧等方法观察，一个画面一个画面的分析。因有时一些病变，如咽部小憩室、食管蹼的改变仅在一、二个画面中才能见到。
   
　　CT、MRI影像学的检查:CT、MRI对寻找吞咽障碍的病因，尤其对咽部结构异常病变的定位、定性具有较大的诊断价值。由于CT、MRI检查费用较高不能普及，只能作为一种查找吞咽困难病因的方法 ［13～15］  。测压检查:帧腔内测压可了解:（1）咽部肌肉蠕动波的振幅、持续时间和速度;（2）咽食管括约肌的基础压力和松弛，以作为放射检查的补充。
   
　　3 正常吞咽运动的影像表现  
    
　　吞咽分三期:口期、咽和下咽期。仅在口期受到意识控制，咽和下咽期完全由反射调节。当食物在口腔内形成食团，在舌的作用下，食团被向上推至口腔后部并被挤过咽峡而进入咽部。此时软腭和舌背紧贴封闭口与咽的通道，防止食物过早从口腔漏入口咽。当软腭与舌骨抬起与其后方相应部位的上咽肌收缩形成隆起“靠垫”（Passavant），封闭鼻咽，防止食物返流入鼻咽。当食物进入口咽时即发生不随意反射，咽肌收缩，咽腔缩短，喉部抬高，会厌倒置封闭喉口，喉前庭关闭。与此同时舌骨即向上、向前移动，食物从会厌两旁经梨状窝进入食管。
   
　　吞咽量对吞咽功能的影响吞钡量的多少对咽部结构的活动及蠕动波的速度均无影响，正常人也不出现吞咽功能异常;对吞咽功能异常的患者，吞咽量大时则容易发生吸入气管。如吞咽量少时发生吸入气管，则提示吞咽功能反射失调。固体球形钡团较同样直径的片剂更难吞咽，因此在评价吞咽功能异常，球形钡团较片剂更为敏感。
   
　　年龄对吞咽功能的影响婴幼儿的喉部位置较成人高，咽部相对较短小，易发生食物吸入气管;尤其在患有胃食管反流时，临床上可出现呼吸道的并发症，如反复发作性肺炎，支气管炎以及肺不张，甚至发生窒息。老年人的咽部组织开始萎缩、肌张力下降，组织变得软弱，随着年龄的增长一些生理性的退变成为病理性的改变。老年人咽部憩室的发生率也增加，咽部的感觉也变得迟钝，吞咽反射不灵敏，因此，吞咽功能异常在老年人中是比较常见的 ［16］  。

　　4 吞咽运动障碍的影像表现 

　　咽部是一个有相当适应能力的器官。当疾病损伤时仍具有代偿能力，并以一种结构代偿邻近的不足。如在病变的早期常以适量的食物或体位调节吞咽动作以维持正常吞咽的功能。当吞咽困难症状出现时，病人进食吞咽费时、费力，只能进一些特殊的食物，在量少时易吞咽，量大时容易吸入气管或作反复吞咽动作才能排空。当病变发展到吞咽不能代偿时被称为失代偿，可见钡剂在口腔内过早漏入口咽或返流到鼻咽、喉及气管等。严重时，病人有呛咳、噎塞、吸入性肺炎、窒息等。有感觉失调的患者，不出现梗阻的症状，即称为“隐性吞咽困难”往往临床不易被发觉。

　　5 不同病因吞咽障碍的影像诊断 

 　　吞咽障碍的病因很多，可由咽部自身的病变，也可由神经原性病变造成。吞咽运动障碍的症状也多种多样，病人的主诉有咽部异物感，口内食团咽下困难或不能咽下，或经多次小口吞咽，吞咽后口内有残留等;食管痉挛或胃食管返流出现的反酸嗳气、胸骨后烧灼感、堵塞感和疼痛感;有些病人可出现以声音的改变，如声音“湿滞”是由于咽部轻度麻痹，吞咽后梨状窝和会厌有液体滞留;发音带鼻音则提示软腭薄弱等。
   
　　造成吞咽运动障碍的神经性疾病很多，如脑血管意外、脊髓灰质炎、帕金森病、侧索硬化性肌萎缩等。均可导致咽缩肌麻痹，使咽部运动发生异常，食物停滞，并随着吞咽后的吸气吸入气管。高频X线摄影可分析确定吞咽前、中、后的误吸的情况。CT、MRI检查有助于神经性吞咽运动障碍病因的发现，对于脑干的显示MRI更优越。颈部手术、放射治疗、咽部局部疤痕组织、纤维化，颈椎骨质增生骨赘压迫，食管癌及纵隔病变等均也可造成吞咽运动障碍。随着年龄的增长会厌功能障碍的发生率增多，会厌功能障碍、喉前庭关闭异常都可使食物吸入气管。
   
　　环咽肌功能障碍是吞咽运动障碍较常见的原因之一。吞咽时环咽肌必须完全开放，如环咽肌不能完全松弛，开放较迟，或关闭过早，都能使食物停滞，发生食物吸入气管。造成环咽肌障碍，有60%是胃食管返流引起，而95%的Zenker憩室的形成是环咽肌的提前关闭或延迟开放造成咽腔短暂的高压，久而久之造成Zenker憩室的形成。实验证明 ［9］  :任何能引起胃食管内容物向食管上括约肌返流的食管疾病或功能障碍均可导致环咽肌的功能障碍。对于这种功能异常也必须应用动态影像记录，然后一幅一幅仔细分析，才能决定环咽肌功能的时间差。在耳鼻喉科的文献上从不提起胃食管返流可引起咽喉部的异常，事实上这种病人在吞咽时有许多改变。胃食管返流的症状是烧灼感，另外可有泛酸、口臭、窒息感、咽喉疼痛、咽下困难、慢性咳嗽以及非心源性胸痛等。其中烧灼感、胸痛和吞咽困难三大症状，不同的病人有不同的表现。
   
　　食管蹼和其他食管病变，包括胶原性疾病，如多发性肌炎、皮肌炎及胃底贲门癌等都可出现吞咽运动障碍，食管全切和次全切的患者也常常发生吞咽运动障碍。

　　6 吞咽运动障碍的影像学评价 

 　　吞咽运动障碍最理想的放射学评价，除常规颈部软组织摄影和咽部吞钡作单对比和双对比造影检查外，电视录像、电影摄影或数字胃肠摄影等记录咽部动态的情况，是吞咽障碍检查最理想的方法和诊断的金标准。因此，X线动态造影录像或快速摄片技术就成为吞咽运动障碍检查的无可代替的、首选的可靠检查方法。有许多至今尚不能确诊的疾病，通过电视录像、电影摄影和数字胃肠摄影技术能提供可靠的诊断依据，指导临床对吞咽障碍患者进行及时适当的治疗和处理具有重要的意义。

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　　16 何书杰.咽功能异常:X线异常与年龄和症状关系的前瞻性分析.国外医学·临床放射学分册，1996，6:357.
   
　　17 刘尊清.吞咽功能异常的X线检查.铁道医学，1994，1:45.
    
　　（收稿日期:2004-07-26） 

　　作者单位:230023合肥中铁四局中心医院
   
　　　　　　　230001合肥安徽省立医院 

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