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感染性心内膜炎（IE）是指有细菌或真菌感染而引起的心内膜炎，非手术治疗并发症病死率高达30%左右［1］ 。但近年来，由于人工心脏瓣膜方面取得的进步，手术技术不断改进和术后监护技术的不断提高，减少了术后并发症的发生，降低了病死率，但仍有一些重症患者术后仍会出现不同程度的并发症，危及患者的生命，但经及时的观察和处理，能减少并发症的发生，顺利康复。我科过去5年间共收治58例IE患者，对其术后并发症实施了预见性护理。现将监护措施和效果报告如下。
1 临床资料
本组58例，男38例，女20例，年龄18～59岁，平均年龄35.8岁。心功能Ⅱ级28例，Ⅲ级16例，Ⅳ级14例，赘生物位于主动脉瓣20例，位于二尖瓣32例，赘生物位于三尖瓣6例。单纯性三尖瓣置换23例，双瓣置换9例，主动脉11例，三尖瓣置换术6例，均置换机械瓣膜。
2 结果
术后出现并发症共10例，其中低心排4例，1例死亡;室性心律失常3例，1例死亡;心脏压塞1例;急性肾衰2例，1例死亡;脑出血1例死亡。总死亡率为5.2%（3/58）。
3 讨论
本组具有中、重度心脏瓣膜病患者30例，占52%，而病死率为5.2%，低于同期文献报告的9%～14% ［2］ 。笔者体会到:除术前改善心功能、术中加强心肌保护和手术的技巧不断提高外，术后的监护和处理也非常关键。术后常见并发症的预防和处理的体会分述如下。
3.1 低心输出量综合征（LOS） LOS是术后最早最常见的并发症之一，若不能及时发现和处理，将是术后早期的主要死亡原因。因此术后必须加强监护，维持血流动力学稳定。在纠正缺氧、心率和心律失常，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，如血容量补足后仍维持循环稳定，应积极使用正性肌力药物和血管扩张剂。本组给予多巴胺和硝普钠联合用药和极化液的应用，利于改善心肌代谢功能，如出现顽固的泵衰竭，必要时行主动脉内球囊反搏，辅助循环。本组有4例术后合并低心排，1例抢救无效死亡。
3.2 心律失常 瓣膜置换术后室性心律失常发生率国内有关报道为10%～58% ［3］ 。室性心律失常以室性早搏多见，由于室性早搏可诱发室颤，甚至出现心跳骤停。因此必须严密观察，及早处理，室性早搏首选利多卡因50mg静脉推注，无效时可重复使用并可在补液内加入利多卡因1∶1甚至2∶1维持，同时应注意电解质和内环境的稳定，特别是合并低钾、缺氧时，心肌细胞易颤期延长，这与术前长期强心利尿使体内消耗和排钾大于摄入量，有时尽管血清钾浓度不低，但心肌细胞内潜在的低钾、低镁这也是诱发术后心律失常危险因素之一，术后血清钾浓度最好控制在4.0mmol/L以上 ［4］ 。防止术后心律失常应采取综合预防措施并把纠正病因放在首位，我们的体会是:（1）术前重视心功能的改善。（2）术中的心肌保护和放宽安装临时起搏器的指征。（3）术后定时监测电解质和血气分析，根据血气分析调整呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒或碱中毒。（4）注意积极补钾，使血钾控制在正常偏高水平上，可采用微量注射泵高浓度静脉补钾，补钾的同时注意监测血钾变化。本组有3例发生心律失常，其中1例因顽固性室性心律失常抢救无效死亡，其余2例经处理后转为窦性心律。
3.3 心脏压塞 由于体外循环后凝血机制的紊乱会引起术野渗血或心脏血管缝合处出血，当引流不畅时或大出血时产生血块，易导致心脏压塞，因此在护理中要合理分析，及时观察引流量，当大量使用止血药物后引流量骤减时，应警惕心脏压塞的可能，必要时行床边开胸、探查、止血。本组有1例心脏压塞，经及时处理后，转危为安。
3.4 急性肾功能衰竭 由于体外循环转机使部分红细胞被破坏而沉积在肾脏内或因术中灌注压太低，术后低心排或持续的低血压，都易影响肾功能，术后应准确记录出入水量、严格限制水分的摄入。保持尿量在1～3ml/（kg·h）以上，观察尿液的颜色，及时化验尿常规，如出现尿少可使用利尿合剂，根据尿量调节利尿药用量。本组有2例出现肾功能不全，经处理后有1例症状好转，有1例死于肾功能衰竭。
3.5 血栓与栓塞 术后病人须终生抗凝治疗，常规在术后24～48h内如无活动性出血即开始口服华法林，抗凝早期应每天监测凝血原时间（PT），使PT时间延长至正常对照组1.5～2.0倍，抗凝治疗过程中应警惕消化道、泌尿道、颅内、皮下等出血的发生。相反，抗凝药用量若不足时，可发生人工瓣膜栓或血栓形成，应注意观察并及早发现。本组出现脑出血1例，治疗无效而死亡。
3.6 亚急性细菌性心内膜炎 亚急性细菌性心内膜炎是心脏瓣膜置换术后严重并发症之一，一旦发生此合并症死亡率可高达40%～70% ［4］ ，术后如果出现不明原因的高热或持续低热，听诊瓣膜出现杂音，血培养阳性，可确诊为亚急性细菌性心内膜炎，应及早诊治，必要时须再次行瓣膜置换手术。在执行各项治疗或护理中要严格执行无菌技术操作避免增加感染机会，本组无1例出现此合并症。
以上讨论是一些常见并发症，其他的一些并发症，如呼吸功能衰竭、电解质紊乱，本组未发生，术后也应当高度警惕，及时预防并采取措施。
总之，IE术后并发症的出现，影响手术的存活率，因此除术前强心利尿，改善心功能，利于提高患者的手术耐受性，而及时的观察和处理术后的并发症也至关重要，在护理上必须采取各种综合有效的措施，防止各种诱因，实施预见性护理，可明显减少并发症的发生，提高手术的成功率。
参考文献
1 杨爱莲，陈泗芬，谭光强，等.瓣膜置换术后心律失常的处理.广东医药，1989，10:5.
2 阎玉生，龙国粹，李中学，等.36例直视手术后心脏压塞.中华胸心血管外科，1996，12:46.
3 张宝仁，郝家骅，朱家麟，等.原发性心内膜炎的外科治疗（附102例报告）.中华胸心血管外科杂志，1997，13（4）:201-203.
4 梁远红，王晋明，周燕，等.感染性心内膜炎临床特点变化分析（附122例报告）.医师进修杂志，2002，25（7）:252-254.
5 孙培吾，钟佛添，童萃文，等.实用心脏外科手册，北京:人民卫生出版社，1992，388.
（收稿日期:2004-09-21）
作者单位:510080广州中山大学附属第一医院
（编辑清 泉）