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子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的病变。以继发性痛经进行性加剧为主症。形态学上属良性疾病，但症状剧烈、顽固，有极易复发、再发的特点，又具有播散、种植与转移等类似恶性肿瘤的行为，近年来世界范围的发病呈上升趋势 ［1］ ，治疗十分棘手，因此被列为常见病、疑难病症之一。由于其病因、发病机制以及规范治疗尚无定论，故也成为妇科领域讨论的热点与难点。
子宫内膜异位症属祖国医学“痛经”、“瘕”、“不孕”、“月经不调”等范围。其特点为经期及经行前后下腹胀痛、肛门作坠、疼痛剧烈、进行性加剧。如《诸病源候论》所述:“血瘕令人腰痛，不可以俯仰，横骨下有结气，牢如石，小腹里急苦痛，深达腰腹，下挛阴里……”。
1 辨析病机:瘀血停蓄是发病的病理基础
妇女主要生理特点是经、孕、产、乳，其物质基础均赖于血，故曰女子“以血为本，以血为用”，而其执行器官则为胞宫，胞宫的定期藏泻作用是以五脏六腑之精气为基础，以胞脉、胞络、冲脉、任脉为联系，通过经血来体现而完成的，尤以冲任两脉与胞宫关系甚为密切。冲为血海，任主胞胎，脏腑之血毕归冲脉，而凡精血津液又皆属任脉所司。《三国志·华佗传》云:“血脉流通，病不得生”，《素问·调经论》曰:“血气不和，百病乃变化而生”。就冲任、胞宫的藏泻而言，经期及产褥期处于泻而不藏的特殊时期，溢泄之血应以泻尽为顺，若经行产后，调摄失宜，感受外邪（寒、热、湿），与血相搏;或内伤七情，气机郁结;或体虚过劳、气血亏虚;或房事不节（洁），多孕多产（含医源性），总致冲任二脉受损，胞宫泄溢失职，经血不循常道，离经而行，壅阻胞脉、脉络，停蓄成瘀。诚如《景岳全书·妇人观》云:“瘀血留滞作，惟妇人有之。其证则由经期或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或郁怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不得，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而以成矣”。故无论六淫外侵，七情内伤，或体虚多产，手术损伤，余血浊液，流注胞脉、胞络，泛溢子宫之外，积聚下焦，瘀结盆腔，气血不畅，不通则痛，发为痛经;瘀血内阻，而两精不能相合则婚久不孕;旧瘀不去，新血不得归经，则月经量多，经期延长;瘀积日久，聚则成，可见结节包块。故瘀血内蓄，成为本病最重要的病理基础。
现代医学认为本病的发生机制有:经输卵管移行学说;体腔上皮化生学说;直接种植（医源性）学说;良性转移学说;免疫学说;基因遗传学说 ［2］ 。主要的病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴纤维增生和粘连形成，以致病变部位出现紫褐色斑点，最后发展成为大小不等的紫蓝色实质结节和包块。目前较为公认的观点即是经血通过输卵管逆流移植学说以及直接种植（即宫腔手术时可能将子宫内膜带到盆腔造成医源性播散） ［3］ 。这与上述祖国医学对本病病因、病机、病位及最终瘀血成因的探讨是不一致的。
然而，瘀血的形成往往与机体脏腑功能失调，气血失和有关。肝为刚脏，体阴而用阳，肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁。一方面，肝气的疏泄作用，关乎全身气的运塞、血的行涩、津的流止，肝气的疏泄，可调节肺、脾、肾等脏腑的气机升降，协助津液的输布。情志不遂，肝气怫郁，则可影响肺的宣降，脾的健运，肾的开阖，进而影响全身的气机宣发、津液输布。另一方面，肝司血海，血灌溉脏腑经络，濡养全身，若肝木抑郁，则血脉运行不畅。肝的疏泄作用与藏血功能相互协调，周身气血流畅，经候如常;若肝气郁结，则气血失和，血脉不畅，易形成血瘀之证。瘀血内结，遇经前经时气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，不通则痛。《沈氏女科辑要笺正》说:“经前腹痛无非厥阴气滞，经脉不疏，”便是指此。肾为水火之宅，内藏元阴元阳，为先天之本，元气之根。肾气包含着肾阴和肾阳两方面。肾阳为人体阳气的根本，对脏腑起着温煦生化的作用，对血液运行起到推动作用。若因先天禀赋不足，命门火衰，或劳逸失度，经行感寒，则致肾阳虚弱，温煦鼓动无力，血液运行不畅，且阴虚生内热，热与血结，既可形成瘀结，亦可形成瘀血。
此外，肾主生殖，藏精气。“胞络者系于肾”，“冲任之本在肾”。故肾虚，不仅使冲任气血失和，瘀血阻滞，不通而痛，且肾虚加之瘀血，更致冲任虚损，无以相资，不能摄精成孕，所以“不孕”是子宫内膜异位症除“痛经”以外的另一最常见主症，其发病率高达40%，而对不明原因的不孕患者进行腹腔镜检查发现大约30%有异位病灶 ［3］ 。
综上所述，冲任受损，血液瘀滞为本病主要病理机转，“瘀血”作为病理产物，即是由脏腑功能失调，气血失和，复感外邪等所致，同时“瘀血”成为新的致病因素，反之可进一步干扰脏腑功能，影响气血运行，进而诱发全身病变。由于肾为生殖之本，肝主疏泄藏血，肝肾同居下焦，共司冲任、胞宫的定期藏泄，故本病的脏腑病变多责之肾虚、肝郁。局部“瘀血”的病理变化与机体“肾虚、肝郁”的功能失调，二者常常互为因果，相互影响，胶结难解，致使本病的“痛经”呈典型的进行性加剧的特点。可以认为本病以肾虚为本，瘀血为标，而肝郁则是瘀血形成的重要中间环节。
2 辨证施治:活血化瘀是治疗的根本大法
本病的主症是血瘀证，且贯穿整个疾病过程中，初期以实证为主，病久伤正，因实致虚而表现虚实夹杂证，纯虚证极少见。临床根据痛经特点及经行情况、病程长短以及兼证，辨清在气在血，属寒属热，肾虚、肝郁而分别论治。治疗大法总遵《素问·六元正纪大论》云:“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”及《医宗必读·积聚》曰:“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻;中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补;未者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”之则，以活血化瘀、软坚散结为主，根据不同病机，分另施以疏肝理气、温经散寒、补肾益气、清热消等法。
2.1 气滞血瘀证 （1）主证:经前或经期小腹坠胀剧痛、拒按，或肛门坠胀欲便，经行不畅，经色紫黯有块，块下痛减，婚久不孕，胸胁乳房胀痛，性情抑郁或心烦易怒，舌黯有瘀斑，脉弦或弦涩。（2）治法:行气活血，化瘀消。（3）方药:血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。赤芍20g，川芎、桃仁、红花各9g，柴胡、枳壳、川牛膝、当归、元胡、香附各10g。加减:方中可加昆布、海藻、地鳖虫以软坚散结;腹痛剧烈加血竭、三棱、莪术以逐瘀止痛;腹胀甚者，加川楝子、青陈皮以行气消胀;病久化热，加丹皮、黄芩以清热活血。
2.2 寒凝血瘀证 （1）主证:经前或经期小腹剧烈绞痛或冷痛、拒按，得热痛减，经量少，色黯黑，有血块，块下痛减，面青唇紫，形寒肢冷，痛甚则呕恶，或不孕，舌黯有瘀斑，苔白，脉沉紧。（2）治法:温经散寒，活血祛瘀。（3）方药:少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。小茴香、干姜、元胡、当归、乌药各10g，赤芍20g，五灵脂、川芎、蒲黄、没药、肉桂各9g。加减:寒邪重者，加艾叶、炮附子以散寒;阳虚内寒者，加仙灵脾、仙茅以助阳;腹痛剧烈者，加香附、青皮、莪术以行气祛瘀，解痉止痛。
2.3 热郁血瘀证 （1）主证:经前或经期发热，小腹疼痛、拒按，得热痛甚，月经先期或量多，经色红或深红，质稠有块，口苦咽干，烦躁易怒，溲黄便结，婚久不孕，性交疼痛，舌质红或黯红，苔黄，脉弦数。（2）治法:清热活血，化瘀消。（3）方药:清热调血汤（《古今医鉴》）加减。丹皮12g，黄连3g，生地、川芎、桃仁、红花各9g，赤芍、莪术、香附、元胡各10g，苡仁、红藤、败酱草各12g。加减:腹痛甚者加川牛膝、川楝子、没药以行气化瘀止痛;月经量多者加地榆、茜草凉血止血;口干心烦，溲黄便结者，加玄参、麦冬、大黄、竹叶以清热除烦。
2.4 肾虚血瘀证 （1）主证:经期或经后小腹坠胀疼痛、拒按，腰骶酸痛，引及下肢，痛剧恶心呕吐，面白肢冷，月经先后无定期，或多或少，经色紫黯，有血块，日久不孕，头晕目眩，舌质黯滞有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。（2）治法:益肾调经，活血祛瘀。（3）方药:归肾丸（《景岳全书》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）加减。熟地、山药、山萸肉、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子各10g，桃仁、红花、川芎各9g，赤白芍、三棱、莪术、川牛膝各12g。加减:腰脊酸痛加仙灵脾、川续断、桑寄生以补肾壮腰;腹痛剧烈加元胡、血竭以行气化瘀止痛;月经量少者加鹿角胶、泽兰以补肾活血;量多加五灵脂、三七以化瘀止血;形寒畏冷者加鹿角霜、巴戟天、桂枝、炙附片以益肾温经。
3 辨治思路与体会
本病的治疗应本着“实则泻之”，“虚则补之”，“治实勿忘其虚”，“补虚当顾其实”的原则，针对瘀血这一实质，以活血祛瘀，软坚散结为主，结合不同证型分别施以补肾、疏肝、 温经、清热等法，并根据病之新久、体质强弱而决定祛邪、扶正祛邪或先扶正后祛邪，灵活掌握。同时，因瘀血是随肾元阴阳的消长转化而周期性发作的，故应结合月经周期不同时期血海的盈亏变化来采用不同治法。经前以行气活血为主，经期以活血祛瘀，理气止痛为主，经后以补肾调冲，活血化瘀为主。笔者体会本病以口服汤药效果为好，尤其抓好经前1周治疗的关键时刻，正确辨治，每获良效。另外，非经期配合中药保留灌肠及外敷等，综合治疗，可提高疗效。现代医学实验研究证明，血瘀证的病理生理基础可概括为微循环障碍、炎症（免疫）反应及结缔组织增生，而活血化瘀药物的疗效机制正是改善微循环、抗炎、免疫调节和抑制结缔组织增生 ［4］ 。结合本病研究，活血化瘀中药能在改善症状与体征的同时，对生殖内分泌（调整雌、孕激素比值）、血液流变学（改善微循环）、前列腺素合成与代谢及免疫等方面都得以调节，并能改善生殖功能，提高受孕率 ［3］ 。子宫内膜异位症是临床较难治疾病，不论单纯中医或单纯西医治疗，远期疗效都不令人十分满意。中西医有机结合，充分发挥各自优势，取长补短，可提高疗效。EMT属激素依赖性疾病，激素治疗是主要方法，但往往需使用半年以上，且副作用大，有男性化表现，闭经，围绝经期综合征等，停药后复发率亦高。若在使用激素抑制排卵的同时，给予活血化瘀，软坚散结中药，能够促使异位内膜较快萎缩退化，结节吸收消散，再结合辨证及分期治疗，可消除痛经，并调经助孕。此法可减少激素使用量，缩短疗程，且中药无明显副作用，可较长时间服用，治疗期间可以妊娠，患者易于接受。刮宫、剖宫产及人工流产、宫内置环等手术的增加，使EMT的绝对发病率上升，故对各类手术后患者采用中药进行预防性治疗，既可促进宫内瘀血排出，防止倒流，又有清除宫腔手术时倒流入盆腔的血液，降低手术的应激反应，调节机体神经内分泌及免疫功能，从而减少本病的发病率。同理，对EMT已行手术治疗的患者，其复发也是临床棘手的问题，若术后即予中药调治，或中药配合少许激素，对控制本病的复发更可起到举足轻重的作用。
参考文献
1 夏桂成.中医妇科理论与实践，北京:人民卫生出版社，2003，253-258.
2 洪家铁.中西医临床妇科学，北京:中国中医药出版社，1996，320-330.
3 程泾.妇科疑难病现代中医诊断与治疗，北京:人民卫生出版社，2003，563-598.
4 刘道安.揭示血瘀证本质及活血化瘀原理.实用中西医结合杂志，1997，10（5）:456.
（收稿日期:2004-09-12）
作者单位:210001江苏省南京市中医院
（编辑青 山）