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【摘要】 目的 探讨外科手术前经导管灌注化疗治疗原发性腹膜后恶性肿瘤的临床价值。方法 回顾性分析外科手术前经导管灌注化疗治疗原发性腹膜后恶性肿瘤10例，对其血供，治疗方案，近期疗效等进行讨论。结果 治疗后8例临床症状不同程度缓解，肿块缩小，2例未见明显变化，未发生严重并发症。动脉灌注治疗后15～20天手术，术后病理显示肿瘤组织有不同程度点片状坏死。结论 原发性腹膜后恶性肿瘤术前灌注是一种安全、有效的治疗方法，有助于外科手术治疗。
Tan Longwang，He Bin，Zhang Xiaoyun，et al.
Department of Medical Imaging，Kunming General Hospital of Chengdu Military Region，Kunming650032
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical values of preoperative transcatheter arterial infusion chemotherapy on the primary retroperitoneal malignant tumor（PRMT）.Methods 10cases with PRMT by preoperative transcatheter arterial infusion chemotherapy were studied retrospectively，and their arterial supply，treating schedule and short-term effective were analyzed.Results After treatment，the clinical syptomes were somewhat relieved in8of10cases，the volume of mass decreased，but no obvious changes were seen in2cases.Without severe complications were observed.The surgery was performed15-20days after arterial infusion，and pathological examination showed partial necrosis of tumor tissure.Conclusion Preoperative transcatheter arterial infusion is a safe，effective therapy for the treatment of PRMT，it is helpful to the surgery.
Key words primary retroperitoneal tumor chemotherapy areterial infusion
原发性腹膜后肿瘤（简称腹膜后肿瘤），发病率约占全身肿瘤的0.07%～0.2%，且以恶性肿瘤居多 ［1］。手术切除是腹膜后肿瘤的主要治疗手段，但往往因肿瘤体积较大，多与腹膜后重要脏器及大血管粘连，手术切除较困难 ［2］ 。我院自1999年以来，对10例患者行选择性动脉插管灌注化疗后择期外科手术治疗，获得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男7例，女3例，年龄45～76岁，平均60.5岁。主要症状为腹部包块、腹痛、腹胀，部分病人表现为排尿困难、乏力，体重下降等。CT、B超或MRI检查，定位诊断为腹膜后肿瘤，肿块最大20cm×7.4cm，最小6.2cm×4.4cm。根据肿瘤的部位、大小、轮廓及与周围结构的关系等多种影像学表现，大致作出定性诊断。所有病例经手术后病理证实，其中恶性淋巴瘤3例，脂肪肉瘤2例，平滑肌肉瘤2例，恶性神经鞘瘤、组织来源不明的恶性肿瘤、恶性畸胎瘤各1例。
1.2 方法 本组病例采用Seldinger技术穿刺股动脉，插入5F猪尾导管，行腹主动脉造影，显示供血血管后，换用5F Cobra导管或RH导管选择性或超选性插管，导管进入靶血管后再次造影了解肿瘤血供，随后经导管注入化疗药物，常选用5-Fu750～1000mg，THP60～80mg，羟基喜树碱40mg，CDDP80～100mg，三联或四联用药。其中7例行化疗灌注1次，3例行2次化疗灌注。
1.3 血管造影表现 本组病例肿瘤供血动脉8例为腰动脉，骶正中动脉、髂内动脉分支各1例。表现为供血动脉增粗、迂曲延长、包绕肿块。肿瘤内可见增多扭曲、粗细不均、紊乱僵硬的肿瘤血管，实质期见不规则肿瘤染色。2例显示肠系膜上、下动脉受压推移呈弧形改变，但未参与肿瘤供血。肿瘤表现为多血供者5例，中等血供者3例，少血供者2例。
2 结果
2.1 疗效 10例腹膜后恶性肿瘤选择性动脉灌注化疗后，8例临床症状有不同程度缓解，腹痛、腹胀减轻，治疗前能扪及腹部肿块者，肿块缩小、变软，活动度增加，介入治疗后CT或B超复查显示8例患者肿块不同程度缩小，2例患者肿块未见明显变化，其相应的临床症状改善也较差。临床缓解率为80%。行第二次灌注化疗3例患者，动脉造影发现供血动脉变细，肿块有所缩小。动脉灌注化疗后15～20天择期手术，4例作根治性切除，6例部分切除，术中发现肿块缩小，境界清楚。术后大体标本及病理切片示肿瘤组织不同程度点片状坏死。
2.2 毒副作用 10例灌注后均有轻度恶心呕吐、乏力等症状，1例患者化疗后第2天出现黑便，经内科治疗后，病情控制满意，如期行手术治疗。本组未出现严重不可逆转的并发症。
3 讨论
3.1 原发性腹膜后肿瘤系指来自腹膜后间隙的非器官源性肿瘤，其主要血供来源于腰动脉，其他如膈下动脉、下位肋间动脉、肾上腺动脉也可能成为肿瘤的供血血管 ［3］ 。本组病例动脉造影显示肿瘤的供血动脉主要为腰动脉（8/10），骶正中动脉及髂内动脉分支供血的各有1例，且肿块位于盆腔腹膜后。所有病例均未发现腹盆腔脏器的血管参与供血，仅见2例肿块较大的患者显示肠系膜上、下动脉受推移。回顾性分析10例不同组织学类型的腹膜后恶性肿瘤动脉造影表现，缺乏特征性，但血管造影能较好地显示瘤体的血管来源、分布，有助于定位诊断。瘤体内丰富的新生血管形成可提示恶性肿瘤的存在，与Lowman等报道一致 ［3］ 。腹膜后恶性肿瘤的动脉DSA不仅提供了动脉给药途径，而且能显示病变范围，肿瘤供血动脉的解剖形态等，为外科手术正确判断病情提供了重要依据。
3.2 静脉全身化疗普遍存在的问题是局部药物浓度低，全身反应重。抗癌药物经静脉注射后经漫长的途径到达靶器官时，已有相当数量的药物与血浆蛋白结合，使其有生物活性的游离药物浓度减少，从而疗效降低。从动脉内灌注化疗，药物直接进入靶血管，到达靶器官时药物蛋白结合率较静脉给药低得多，药物效价可提高2～20倍，疗效提高4～10倍 ［4］ 。肿瘤的化疗疗效与药物浓度成正比，经动脉内灌注化疗药物，可使肿瘤局部获得比静脉化疗更高的药物浓度，增加药物的抗癌作用;同时通过靶器官代谢，进入体循环的药物量减少，化疗药物的毒性可以减小。腹膜后肿瘤组织来源多种多样，病理类型复杂，CT检查对肿瘤良恶性的判断帮助较大［5］ 。我们依据CT、B超或MRI检查结果，作出定性诊断，由于治疗前难以明确组织学类型，在化疗方案的选择上，选用细胞周期非特异性药物（CDDP）+S期药物（5-Fu）+抗肿瘤抗生素（THP）。本组病例通过动脉灌注化疗大部分患者肿块均有不同程度缩小，临床症状明显改善，疗效满意，这部分肿瘤血供多较丰富。2例疗效不理想者，肿瘤属少血供型。因此，我们认为与其他肿瘤的动脉灌注化疗一样，肿瘤的血供类型是影响腹膜后恶性肿瘤动脉化疗效果的重要因素之一。
3.3 文献报道 ［6］ 动脉灌注化疗可暂时缓解局部症状，其机制可能是通过诱导癌细胞凋亡，使肿瘤缩小，而这种诱导作用在灌注化疗后7～10天仍然起作用。我们通过本组病例的观察，认为动脉化疗后15～20天行手术切除较为适宜，此时，患者化疗反应基本消失，全身情况有所改善，肿瘤缩小，便于手术。且外科医师能根据血管造影提供的肿瘤血供情况，帮助术中寻找肿瘤的重要营养血管给予尽早结扎控制出血。
参考文献
1 黄洁夫，主编.腹部外科学，北京:人民卫生出版社，2001，744-749.
2 陈湘平，雷振东，张质民.原发性腹膜后肿瘤.中国普通外科杂志，1999，8（4）:285-287.
3 Lowman RM，Grnja V，Peck DR，et al.The angiographic patterns of the primary retroperitoneal tumors.Radiology，1972，104（2）:259-264.
4 单鸿，罗鹏飞，李彦豪，主编.临床介入诊疗学.广州:广东科技出版社，1997，49.
5 唐光健，王仪生，姜涛，等.腹膜后原发性肿瘤的CT诊断.中华放射学杂志，1996，30（4）:229-231.
6 刘福坤，祁晓平，陈晓亮，等.术前介入化疗对直肠癌细胞凋亡和增殖的影响.中华外科杂志，1999，37（4）:225-227.
（收稿日期:2004-07-14）
作者单位:650032成都军区昆明总医院医学影像科
贵州省黔西南州人民医院放射科
解放军第62医院放射科
（编辑青 山）