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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2004年第4卷第22期论著

经腹改良Heller附加抗反流手术治疗贲门失弛缓症

来源:中华实用医药杂志
摘要:【摘要】目的探讨经腹改良Heller附加抗反流手术与否及几种术式的疗效。方法自1988年6月~2002年12月采用经腹改良Heller并附加抗反流手术治疗贲门失弛缓症,本组52例,男33例,女19例。结果近期疗效:全组无手术并发症,症状均消失。发生反流性食管炎2例(4。...

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  【摘要】 目的 探讨经腹改良Heller附加抗反流手术与否及几种术式的疗效。方法 自1988年6月~2002年12月采用经腹改良Heller并附加抗反流手术治疗贲门失弛缓症,本组52例,男33例,女19例。根据附加抗反流的术式分为3组:Ⅰ组行Lortat-Jacob术式35例;Ⅱ组行Toupet术式11例;Ⅲ组行Dor术式6例。结果 近期疗效:全组无手术并发症,症状均消失。远期疗效:随访48例,失访4例,随访时间为0.5~12年。优良及改善者47例(97.9%),无效者1(2.1%)例。发生反流性食管炎2例(4.2%)。3组疗效及造成反流的比较,经统计学处理,P>0.05,无统计学意义。结论 经腹改良Heller附加抗反流手术几种术式的疗效满意,简单易行。

  Jiang Jian,Li Jianye,Yu Lei,et al.
   
  Department of Thoracic Surgery,Beijing Tongren Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing100730.

  【Abstract】 Objective To investigate the results after modified Heller operation by transabdominal approach with or without concomitant anti-reflux procedure for achalasia and achalasia make comparisons among different anti-reflux procedure.Methods This study included52patients(male33,female19)with achalasia,who had modified Heller operations by transabdominal approach with or without concomitant anti-reflux procedure for achalasia from June1998to December2002.And according to the concrete anti-reflux procedure,they were divided into3groups;GroupⅠ:35patients by means of Lortat-Jacob,GroupⅡ:11patients by Toupet and GroupⅢ:6patients by Dor.Results Shor-term outcomes:there were no complications related to surgery,and all the symptoms disappeared.Long-term outcomes:48patients experiencing modified Heller operation by transabdominal approach have been folˉlowed up for0.5~12years.The number of patients of remission and improvement were47(97.9%),no change1(2.1%).There were2cases(4.2%)who underwent reflux esophagitis.There is no significant difference among three groups(P>0.05).Conclusion Modified Heller operation with concomitant anti-reflux procedure for achalasia can reach an ideal long-term outcome with convenience and simplicity.

  Key words achalasia of cardia modified Heller operation 
 
  我院自1988年6月~2002年12月采用经腹改良Heller并附加几种抗反流手术治疗贲门失弛缓症的体会报告如下。
   
  1 临床资料
   
  1.1 一般资料 本组52例,男33例,女19例。年龄15~60岁,平均32.5岁,病程0.5~15年,平均5.8年。根据Vantrappen分型,本组食管扩张属轻型者24例,中型者23例,重型者5例。纤维食管镜检查35例,贲门紧闭者33例,其中伴有不同程度的食管炎症11例。
   
  1.2 手术方式 全部病例均采用经腹改良Heller并附加抗反流手术。切开的长度约5~7cm向上至扩张的食管大于2cm,向下胃壁肌层均小于1cm,大部分均为0.5cm;切开的深度要求食管肌层切开后使粘膜完全膨出,必须彻底切断粘膜外横形的细小肌纤维,将切缘向两侧分离达食管周径的1/2以上。并根据附加抗反流的术式分为3组:Ⅰ组行Lortat-Jacob术式(将胃底部与食管壁切口的左缘缝合)35例;Ⅱ组行Toupet术式(将胃底部经食管后方绕过与食管壁切口的左右缘缝合)11例;Ⅲ组行Dor术式(将胃底部与经食管前方覆盖食管切口的粘膜,分别与食管壁切口的左右缘缝合)6例。
   
  1.3 手术结果 近期疗效:全组无手术并发症,症状均消失。远期疗效:随访48例,失访4例,随访时间为0.5~12年。优良及改善者47例(97.9%),无效者1例(2.1%)。48例患者术后均行24h pH值测定,仅1例有异常反流,另外有1例24h pH值测定无反流,但有反流症状经X线钡餐证实有反流,共2例(4.2%)。三组疗效及造成反流的比较,经统计学处理,P>0.05,无统计学意义。见表1。

  表1 3组疗效比较 (略)
   
  2 讨论

  从1913年Heller首次报道用纵行切开食管下段前壁与后壁肌层的方法治疗本病至今已有90余年历史,1923年Zaaijer改良仅切开食管下段前壁肌层,称改良式Heller术,现大都沿用改良Heller术式治疗本症。手术有效率达80%~100%,但术后胃食管反流是一直关注的问题,有文献报道术后反流发生率为1%~35%,最高达52%,平均为8.6% [1,2]  ,亦有文献报道 [3,4]  反流发生率可达10%~46%。所以多数作者主张附加抗反流手术,但有作者认为严格按照改良Heller术式,治疗效果满意,术后胃食管反流的患者系少数,让多数患者接受抗反流手术,以预防少数人术后可能发生的反流,并非恰当,且肌层切开术后的吞咽困难症状多系加做抗反流手术所引起。笔者 [5]  曾总结了本院102例贲门失弛缓症的治疗,单纯Heller手术应严格控制胃壁肌层切开的长度,胃壁肌层切开长度大于1.0cm者,术后胃食管反流发病率明显升高,其切开长度大于2.0cm者,术后100%发生反流。附加抗反流手术组反流性食管炎发生率较单纯改良Heller组明显降低,且本组随访48例中只2例发生反流(4.2%),所以我们认为应附加抗反流手术。
   
  目前抗反流手术的种类很多,基本上有全胃底折叠术、部分胃底折叠术和贲门固定术三大类。其机制是:延长食管腹段的长度;缩小食管胃His角;使实际食管入口下移。全胃底折叠术包括传统和改良的Nissen手术。传统术式术后有较多的机械性并发症,易造成术后吞咽困难及气顶综合征;改良术式即“短松式”Nissen术,目前认为是应用最广,效果最佳的抗反流术式 [6]  ,但改良Heller术食管前壁肌层切后,粘膜膨出,胃底无法与食管前壁固定,易造成术后滑脱,且多需要术中测压,稍有不慎缝合过紧,致术后吞咽困难而使手术失败。因此我们认为Heller术后不宜附加全胃底折叠术。贲门固定术有Hill手术,其手术操作难度大,有可能损伤血管引起大出血,甚至需要术中测压,采用较少。一个理想的抗反流手术应具备疗效满意、操作易行、便于掌握的优点 [7]  ,所以部分胃底折叠术配合Heller手术成为较为理想的术式,应用最广。
   
  最常用的部分胃底折叠术有Lortat-Jacob、Dor、Belsey4、Toupet等术式 [8,9]  。其中Belsey4术式是疗效较好的 一个手术方法,但此手术往往需要开胸;Lortat-Jacob术式、Dor术式、Toupet术式等均经腹行改良Heller手术同时完成,不增加手术创伤,且疗效满意。本组3种术式抗反流疗效比较差异无显著性,且疗效均佳,那如何选择抗反流术式呢?应掌握以下原则:(1)术中发生粘膜破损者,在缝合破损粘膜后宜选择Dor术式,将胃底覆盖于粘膜上,既起到有效的保护作用,防止术后发生穿孔,亦可减少远期局部瘢痕形成而出现狭窄;(2)对术前合并有反流性食管炎的病人,选用Toupet术式,因此术式不仅除以上提到的机制外,还将贲门开口置于胃的最前面,有如“茶壶嘴”原理,也加强了贲门部的关闭能力,有文献报道此术式有可能成为首选的抗反流手术;(3)对于不伴有任何并发症的病人,常规采用Lortat-Jacob术式,将胃底与食管壁切口左缘缝合,使His角锐化与食管和胃之间的粘膜皱襞延长,增加了食管腹段的长度,有效防止了胃食管反流的产生,同时由于胃底部的回牵作用,可以防止食管壁切口的闭合。

  参考文献
    
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  (收稿日期:2004-08-06)

  作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院胸外科 

  (编辑罗 彬)

作者: 蒋俭 李建业 于磊 于涛 马山 杨磊 张云峰 2005-8-3
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