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妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是比较罕见的妊娠期特发性疾病之一，多发于妊娠晚期，病因不清。其起病急剧，病情凶险，临床酷似重症肝炎，短期内可发生多器官功能衰竭，母婴病死率较高。随着对该病认识提高，尽快终止妊娠及给以最大限度的支持治疗，可以显著改善母婴结局。现就我院收治的典型病例进行分析。
1 病例资料
患者，27岁，孕2产0。因妊娠8个月，纳差，呕吐20天，胸闷乏力2天，于2001年3月19日急诊入院。
患者末次月经2000年7月18日，本次妊娠早孕反应轻微，停经60天B超提示:“早孕双胎”，孕4个月余开始自觉胎动。基础血压:81/58mmHg，近1个月反复出现膝关节以下水肿，休息后缓解，近20天无明显诱因下出现纳差，呕吐，以晚上睡前呕吐为重，呕吐物为胃内容物，非喷射状，偶有下腹胀痛及皮肤瘙痒，3月8日因“先兆早产”曾用硫酸镁等安胎治疗3天，当时查肝功能正常，HBsAg阴性，地贫筛查（-），B超示:“晚孕双活胎”。3月17日呕吐后出现头晕胸闷、乏力冷汗等低血糖症状，在当地卫生院吸氧，静滴能量合剂等无明显好转，并渐加重而转我院。既往月经正常，孕2产0，1998年早孕药流1次，既往体健，丈夫体健。个人史、家族史无特殊。
体检:T36.7℃，P70次/min，R20次/min，BP135/90mmHg。轻度贫血貌，神清，体检合作，全身皮肤中度黄染，巩膜中度黄染，皮肤弹性差，干燥。颈软，心肺无异常体征，腹软，肝脾触诊不满意，无压痛及叩痛，无移动性浊音，双下肢中度水肿，神经系统无异常。产检:宫高37cm，腹围93cm，胎先露（ROA/LOA），未入盆，胎心音148～146次/min，无宫缩，骨盆外测量:23-26-18-8cm。
实验室检查:血Hb84g/L，RBC3.18×10 12 /L，PLT103×10 9 /L。尿胆原（-），尿蛋白微量。凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、纤维蛋白原均在正常范围，血K + 5.93mmol/L，血Na + 131.2mmol/L，血Cl - 100.6mmol/L，血BUN16.0mmol/L，Cr190.0μmol/L;总胆红素106.3μmol/L，直接胆红素51.3μmol/L，间接胆红素55.0μmol/L，谷丙转氨酶42.7U/L，谷草转氨酶177.8U/L，麝香草酚浊度12.1U/L，碱性磷酸酶250.7U/L。肝胆B超:肝形态正常，肝内光点稍密集，分布尚均匀，胆囊未见异常。胎儿电子监护:NST有反应性，评10～11分。
诊断:（1）妊娠期急性脂肪肝———肝肾综合征。（2）晚期双胎妊娠（孕2产0，孕34 +4 周），（3）妊娠合并中度贫血，（4）轻度妊高征。
入院后予能量合剂等护肝支持治疗。并于3月21日行剖宫产术，术中破膜见羊水少，胎粪样，约200ml，行助娩出一活男婴，重1800g，评9分，腹部稍膨隆，肝界达肋下6cm，转新生儿科治疗，另一胎破膜见羊水中度混浊，量中，助娩一死男婴，评0分，全身皮肤硬肿，暗紫色，腹膨隆，质硬，肝脾扪不清，重2550g，胎盘呈单卵双胎型，胎膜黄紫。术中出血150ml。术后少量多次输新鲜血纠正贫血，护肝营养治疗，术后3天，患者黄疸开始消退，食欲开始恢复。查血肌酐88μmol/L，总胆红素38.4μmol/L，直接胆红素18.4μmol/L，间接胆红素20.0μmol/L，谷丙转氨酶25.1U/L，谷草转氨酶112.1U/L，碱性磷酸酶91.2U/L，术后7天，黄疸仅为轻度。血肌酐80.4μmol/L，总胆红素25.7μmol/L，直接胆红素11.3μmol/L，间接胆红素14.0μmol/L，谷丙转氨酶24.0U/L，谷草转氨酶79.0U/L，碱性磷酸酶67.8U/L。腹部切口7天拆线，甲级愈合。术后14天出院，出院1周复诊，肝肾功能无异常，黄疸完全消退。围产儿情况:
死胎尸检:（1）死胎地中海贫血，营养发育不良，胸腹腔见中量积水，肝脾肿大，肝脏脂肪变性，脾脏可见髓外造血，心脏大小正常，两侧肺叶肿胀、出血及肺水肿吸入少量羊水物质。双肾间质少量渗出，血管扩张明显，肾小球肿胀变性，脑膜渗出性出血，脑组织水肿，神经细胞缺氧变性。其他器官未见特殊病变。（2）主要病变:双胎、死胎，地中海贫血，肝脂肪变性。主要死因:胎儿缺氧。新生儿抢救经过:
患儿出生时Apgar评分5～8分，出生后皮肤苍白，呻吟，精神反应差，肢体冷，前囟平，软，呼吸表浅，轻度吸凹征，无呼吸暂停，不规则，两肺呼吸音粗，两肺底闻少许细湿罗音，HR156次/min，律齐，心音低钝，无杂音，腹稍隆，软，肝右肋下4cm，剑突下4.5cm，质中，脾左肋下1cm，质软，肠鸣音存在，肌力、肌张力低，原始反射未引出。血常规:Hb113/g/L，RBC2.84×10 12 /L，WBC55.2×10 9 /L。尿蛋白（++++），尿红细胞（+++）尿白细胞（+）。总胆红素28.
45μmol/L，直接胆红素10.4μmol/L，间接胆红素18.1μmol/L， 谷丙转氨酶605.8U/L，谷草转氨酶1.7U/L，碱性磷酸酶:166.7U/L。产后血压一直波动不稳，产后第1天，出现消化道出血，尿少，洗肉水样尿，全身水肿，电解质紊乱，稀释性低钠血症，经积极纠正休克，纠正电解质紊乱，对症及支持治疗等一列系列积极抢救，患儿全身多脏器功能障碍，尤以肝肾功能衰竭为主，于产后7天临床死亡。诊断:（1）重度失血性贫血并休克，（2）宫内感染，（3）多脏器功能衰竭。
2 讨论
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特发性疾病，其发生率为1/13000～3/100万 ［1］ 。往往骤然起病，病情危急。多发生在孕35～37周，双胎妊娠（双胎男婴的多见）的孕妇。初起病时仅有恶心、呕吐、头痛、倦怠等症状，常伴妊高征，1～2周后病情骤然加剧，出现黄疸、肝功能衰竭、尿少、肾功能损害，还可发生低血糖、凝血功能障碍等。诊断根据临床表现结合实验室检查综合诊断，尽快终止妊娠是目前有效的治疗方法。
本例患者双胎妊娠，妊娠34周，初产妇，临床起病前肝功能正常，11天后肝功能即出现明显受损表现，病情发展迅速，转氨酶轻到中度增高，又表现为谷草转氨酶升高而谷丙转氨酶升高不明显，碱性磷酸酶及总胆汁酸明显增高，呈淤胆表现，相对肝细胞损害较经，B超提示肝内回声有改变。并发稀释性低钠血症，电解质紊乱较难纠正。肾功能中度损害也呈渐进性，表现肾前因素（肝肾综合征）。综合病史，诊断妊娠期急性脂肪肝成立。患者终止妊娠之前，对症护肝治疗效果欠佳，经及时终止妊娠以后，用适当护肝支持治疗病情很快好转，肝肾功能恢复迅速，产后两周肝肾功能基本恢复正常。这提示该病是与妊娠有关的疾患，及时终止妊娠对治疗及改善预后有帮助。
临床诊断通过病史，结合实验室检查，肝功能及肾功能进行性的损害，并伴有持续性重度低血糖、有尿胆原阴性为显著特征 ［2］ ，注意和下列疾病做鉴别:（1）急性肝炎以肝细胞损害为主，与本病例不符;（2）肝内胆汁淤积综合征则一般无肾功能损害，且有较明显的黄疸和皮肤瘙痒，现该患者直接胆红素较正常增高8.5倍，间接胆红素增高4倍，尿胆原阴性，与上症不符;（3）HELLP综合征表现为高血压、明显蛋白尿等中重度妊高征，同时并发血小板减少、肝酶增高、溶血，和本患者也不相符。以往，肝穿刺可以作为诊断AFLP的重要依据，但本症临床表现及实验室检查比较典型，病情较重，故不等待肝穿即可确诊。
本病确诊后虽经及时终止妊娠，但围产儿结局不良。死胎尸检结果表现为慢性宫内缺氧，出现全硬肿，肝脂肪变性，代偿性肝脾肿大，类似地中海贫血的胎儿水肿综合征样溶血性贫血，但是本产妇及家族中没有地中海贫血等遗传疾病，故认为本病的胎儿损害表现可能和溶血性贫血的损害机制类似。另外，存活的新生儿也有重度贫血并失血性休克，症状类似双胎输血综合征，肝脾肿大，肝肾功能严重损害的表现，提示在宫内已经出现严重缺氧等一系列并发症，虽经积极抢救治疗，效果不理想。目前文献上对该病症围产儿结局报道不多，有作者报告由于胎盘植入部分微血管纤维蛋白沉积造成胎盘功能不全，或因孕妇代谢性酸中毒引起继发性酸中毒，并发缺氧性心功能不全可能导致突然死亡 ［2］ 。根据本病例围产儿结局，考虑由于产妇肝肾功能损害，代谢性酸中毒，胎盘功能急剧恶化，导致胎儿代谢紊乱，进一步导致不可逆胎儿肝肾损害。
对于本病例发病前检查胎儿B超大体是正常的，发病后急剧出现胎儿窘迫、死亡，在终止妊娠前未能估计到这样的结局。如果在起病初期能及早诊断并终止妊娠，可能围产儿结局会相对较好。
妊娠期急性脂肪肝（AFLP），是妊娠晚期特发性疾病，临床上病因尚未十分明确，对于双胎妊娠晚期出现恶心、呕吐、倦怠、低血糖，及进行性加重的肝功能损害，应注意 AFLP的可能性。早诊断和早终止妊娠是抢救母儿的关键，产后肝损害可以经过适当支持治疗即可恢复。对于该病的相关问题还有待进一步研究。
参考文献
1 林其德.提高对妊娠合并肝病的认识.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（6）:321.
2 吴味辛.妊娠合并急性脂肪肝的识别和急救.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（6）:327.
（收稿日期:2004-07-15）
作者单位:530003广西妇幼保健院妇产科
（编辑罗 彬）