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重症脑室内出血是神经外科中常见的危重疾病，可严重影响患者的预后甚至导致短期内死亡。我科自2000年2月～2004年7月共收治重症双侧脑室出血患者45例，均采用早期或超早期双侧脑室同时引流及尿激酶灌注并结合腰大池引流进行抢救治疗，取得较好的疗效，现将救治体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男34例，女11例。年龄41～75岁，平均54.3岁。有明确高血压史34例，无高血压病史但有脑梗塞或蛛网膜下腔出血病史5例，原因不明6例。
1.2 临床表现 本组患者发病至手术时间<3h18例，3～12h21例，>12h6例，GCS评分4～12分;GCS评分8分以下22例，8～12分23例;深昏迷，双瞳孔散大、光反射消失6例，双瞳孔缩小，光反射消失12例，双瞳孔不等大4例，神志清楚，无瞳孔改变13例，所有病人均有不同程度偏瘫。
1.3 影像学表现 45例均经CT扫描确诊，单纯丘脑血肿破人脑室14例，丘脑基底节区血肿破人脑室21例;脑叶出血入脑室6例;原发脑室内出血4例。脑内血肿量按多田公式计算:15～35ml，平均18ml。双侧侧脑室铸型并3个以上有脑内积血21例。双侧侧脑室积血合并第三脑室积血34例，第三、四脑室均有积血21例。
1.4 治疗方法 本组32例均采用早期或超早期（出血6～12h内）双侧脑室同时引流，24～48h后尿激酶灌注，拔除脑室引流管后行腰大池置管持续引流等措施治疗。常规穿刺双侧脑室前角穿刺，置入内径约2～5mm硅胶管用于术后持续引流及灌注尿激酶。置管成功后即持续限压引流（抬高引流管，控制脑室内压力35cmH 2 O，减少因过度引流导致低颅压），术后12～48h首次注入尿激酶液（尿激酶2万U/生理盐水2～4ml），夹闭1～2h后开放引流，每12h灌注1次，同时监测颅内压。当脑室内压力超过35cmH 2 O时应提前开放引流。一般引流时间为7～9天，最长12天。当引流之血性脑脊液逐渐变淡并减少时，开始行腰大池置管引流至腰脊液转清亮。同时行控制感染及预防并发症治疗。如病情稳定，手术后3天开始复查CT，根据脑室内血肿吸收状况确定拔管时间，并于引流72h即开始予尼莫通等扩张脑血管药物治疗。
1.5 本组45例在术后3～7天复查CT 见脑室均已畅通、脑室内积血明显吸收，脑内血肿亦有明显的吸收，其中11例5天内基本吸收。31例2周内完全吸收。3例血肿扩大行开颅手术清除血肿。术后并发肺部感染死亡1例，肾功能衰竭死亡2例，并发消化道出血死亡3例，脑出血加重死亡6例。本组45例，痊愈或好转33例，死亡12例，存活率73.3%，病死率26.7%。
2 讨论
脑室出血多因脑深部或脑内血肿破入脑室所致，无论是直接手术，单纯引流或保守治疗，重型脑室出血的病死率均超过80%。并且病人多为中老年患者，耐受手术（开颅手术）打击能力差。近几年来，国内外神经外科医师采用脑室外引流及尿激酶灌注治疗脑室出血取得了较满意的疗效，但术后出现脑积水而另需行脑室-腹腔分流术的机率较高。原因是单纯脑室引流无法完全清除残存于蛛网膜下腔血性脑脊液，导致脑室系统粘连或蛛网膜颗粒堵塞造成脑脊液吸收障碍，形成脑积水。本组45例脑室出血病人，经双侧脑室同时引流，尿激酶灌注及腰池持续引流等治疗，存活率82.2%，病死率17.8%;存活37例仅2例术后脑积水需行脑室-腹腔分流术，疗效满意。我们体会如下。
2.1 早诊断早治疗 本组病例中，发病至手术治疗9～12h患者中死亡12例（为全部死亡病例），且11例在治疗过程中均发生重症肺炎、消化道出血等严重并发症，6例死亡。2例重残，而<3h的8例均获得痊愈。由此可见，发病至引流时间长短说明影响预后及并发症的发生率，尽可能缩短确诊至治疗时间，减少脑继发损害及并发症的发生率，是提高生存率的关键之一。
2.2 术前GCS评分及昏迷程度是影响治疗效果的重要原因 本组病人GCS=8～12共23例，仅1例因基础疾病并发肾功能衰竭死亡，GCS=5～8分14例、死亡4例，而GCS<5分8例仅1例存活。所以，脑原发性损伤轻重是决定手术效果的重要因素。另外手术时机也是手术成功的重要因素，本组病从呈嗜睡和浅昏迷者共27例，全部存活，中度昏迷者3例，死亡1例，深昏迷者9例全部死亡。因此争取在病人意识障碍较轻时手术。早期减压对脑深部结构和脑室周围结构破坏可以明显减少，而且亦减少因深昏迷发生应 激性渍疡和误吸的机率，减少术后肺部感染、消化道出血的致死率 ［1］ 。
2.3 明显减少脑积水发生率 我们采用双侧脑室同时引流、灌注尿激酶可更快、更彻底排除脑室系统阻塞，改善脑脊液循环及脑室周围微循环，减轻脑继发性损害，为脑功能的恢复赢得关键时间，同时，由于病情好转与稳定大大降低了并发症的发生率。脑室出血后期脑室系统粘连或蛛网膜颗粒堵塞造成脑脊液吸收障碍及脑室系统梗阻是发生脑积水的重要原因。脑室外引流主要能迅速放出一部分脑室内CSF和积血，并且能迅速解除因出血阻塞脑室系统而影响CSF循环导致脑积水 ［2］ ，应用尿激酶后能彻底地溶解脑室内积血，便于脑室外引流出，促进CSF循环，还能清除脑内血肿分解产物和血性CSF，减少发热和血管痉挛。如结合间断腰穿放液，也能促进CSF循环，特别是第三、四脑室通畅，预防蛛网膜粘连，减少阻塞性脑积水发生 ［3］ 。同时，在拔除脑室外引流管后即行硬脊膜下置管持续引流直至脑脊液恢复正常，能够尽早开始排除脑脊液循环系统血性脑脊液，减少脑室系统粘连或蛛网膜颗粒堵塞造成脑脊液吸收障碍的发生率，本方法建立了脑脊液循环旁路，有效解除了脑脊液循环障碍 ［4］ 。因此减少了术后脑积水可能，本组病例仅2例术后出现脑积水。
2.4 积极防治并发症及早期改善微循环障碍 脑室内出血后颅内压升高，对脑深部结构的直接压迫，均能造成脑微循环障碍，而蛛网膜下腔积血造成脑血管痉挛则加重了脑微循环障碍，故应早期使用改善微循环与防止血管痉挛的药物。本组病例术后即开始使用纳络酮等神经营养药物，早期（72h）应用尼莫通选择性扩张脑血管，病情稳定后即用银杏注射液静滴，抑制红细胞聚集、抗血小板粘附、减低全血粘度而改善微循环，以提高脑对缺氧的耐受力。
重型脑室内出血的抢救和治疗是一个系统工程，既要挽救病人的生命，更要让成活的病人有良好的生活质量，尽早清除脑室内积血，解除脑脊液循环梗阻，减轻脑组织及脑干的继发性损害，是提高脑出血病人救治成功率的关键，而在抢救生命的同时，尽可能早开始全面康复治疗，预防和避免后期并发症，则是降低致残率、提高整体治疗效果的关键。
参考文献
1 胡伟，王俊.重型颅脑损伤合并急性应激性溃疡相关因素的分析与防治.中华医学研究杂志，2004，5（9）:1161.
2 Todo T，Usui M，Takokusa K.Treatment of servere intraventricular hemˉorrhage by intraventricular infusion of urokinase.J Neurosurg，1991，74:81.
3 潘红日.重症脑出血的急症处理.急诊医学，1999，8（4）:70.
4 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，519.
（收稿日期:2004-10-08）
作者单位:435000湖北省黄石市中心医院神经外科
（编辑青 山）