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食管癌切除术后乳糜胸是一种严重的并发症，乳糜液的大量丢失，可迅速引起患者脱水，营养障碍，水及电解质失调，免疫力下降和全身衰竭。国内外文献报道其发生率为0.4%～2.6%和1.8%～4.0% ［1］ 。本院自1997～2004年共完成食管癌手术482例，发生术后乳糜胸7例，发生率1.4%。现结合文献分析如下。
1 临床资料
本组病人共发生乳糜胸7例，男5例，女2例，年龄最小52岁，最大71岁，平均56岁。均为食管中上段癌。左胸食管癌切除胃、食管弓上吻合2例，左颈部吻合3例，右胸、上腹、左颈三切口手术2例。乳糜胸发生于左侧2例，右侧1例，双侧4例。术后72h6例，术后18天1例。
2 诊断及治疗
关于对乳糜胸的诊断分析。国内张毓德及Bessore的诊断原则是:胸腔引流持续不断及性状为血清样。镜检发现大量淋巴细胞者即可诊断乳糜胸。本组发生于术后72h6例，4例表现为术后引流液持续，大于500ml/d;2例表现为胸管引流不畅，患者心慌、胸闷、坐卧不安，胸透示大量胸腔积液，调整胸管后引流血清样液约1500ml;1例发生于术后18天，表现为剧烈咳嗽后突发胸痛继而出现心慌、胸闷，胸透提示左侧胸胃疝入右胸并大量胸腔积液，胸腔闭式引流乳白色液体约2000ml。全部病例均在诊断明确后选择对侧开胸，于膈上5～6cm处剪开纵隔胸膜，解剖出胸导管，并连同周围脂肪组织用7号丝线结扎处理，保留低位胸腔引流管，冲洗胸腔，张肺关胸。双侧乳糜胸的于对侧留置胸腔闭式引流。平均手术时间70min。术后胸腔引流量明显减少。48h后拔除胸腔引流管，复查胸部X线片，肺膨胀良好，治愈出院。
3 治疗结果
所有病例均治愈，无围术期死亡。
4 体会
乳糜胸是开胸手术后的严重并发症之一，乳糜胸的诊断不难，根据胸腔引流的量和颜色、性状，以及实验室检查，较易诊断乳糜胸。关键在于预防和治疗。发生乳糜胸的原因主要是术中损伤了胸导管未能及时发现和处理所造成。食管癌切除术后乳糜胸的发生与食管癌的生长部位及吻合部位密切相关。术中损伤胸导管的常见部位有二:（1）是肿瘤所在部位，常因肿瘤外侵较重需行较广泛剥离肿瘤时损伤胸导管;（2）是上纵隔，往往因在此处游离食管进行弓上吻合时伤及胸导管 ［2］ 。乳糜胸的保守疗法死亡率高，若每日引流量800～1000ml以上，且持续3天以上，乳糜排出量有增无减，则应果断采取手术结扎胸导管，对乳糜胸早期积极手术，可避免脂肪、蛋白质及水、电解质等大量丢失，并能减少并发症，缩短住院时间 ［3］ 手术治疗乳糜胸的方法有多种，常用的方法是找到瘘口进行缝扎，然后再结扎胸导管的近侧2～3道。或者膈上5～6cm处解剖出胸导管，并连同周围脂肪组织用7号丝线结扎，此处胸导管多为单根 ［4］ 。关于手术径路有作者主张术后未超过10天时选原开胸切口进胸，如超过10天则取对侧开胸以避免术后粘连影响解剖 ［5］ 。而我们的经验是全部采取对侧开胸，低位胸导管大块结扎。此方法切口小，解剖结构清晰，组织损伤小，手术操作简便，手术时间短。避免了原切口进胸游离粘连及牵 拉吻合口时加重组织渗血、水肿影响切口及吻合口愈合。患者虽经双侧开胸，但间隔在48h以上，且术中损伤小，手术时间短，对心肺功能影响甚小。预防乳糜胸的方法如下:（1）游离食管病灶周围时，应常规结扎切断的一切成束组织;（2）关胸前应仔细检查食管床内有无乳糜液漏出;（3）剪开纵隔胸膜时应透明，避免组织过厚，损伤胸导管;（4）当肿瘤外侵严重，病灶与周围组织粘连紧密，解剖困难，不能排除有可能损伤胸导管时，应该施行预防性胸导管结扎。
参考文献
1 张安庆，董正，林刚，等.食管癌切除术后乳糜胸4例分析.中国实用外科杂志，1995，15:69.
2 黄国俊，王洁，张毓德，等.乳糜胸的诊断和治疗问题.陕西新医药，1985，14:3-9.
3 杨瑞森，张百江.食管癌术后乳糜胸.山东医药，2001，41（2）:55-56.
4 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸部外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1997，411-412.
5 孙衍庆，董培青，李潮，等.张大为现代胸心外科学，北京:人民军医出版社，2000，886-887.
（收稿日期:2004-08-09）
作者单位:442700湖北省丹江口市第一医院胸心外科
（编辑罗 彬）