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【摘要】 目的 探讨室缺并肺高压术后呼吸道护理措施。方法 回顾性的总结我科过去2年内50例室缺并肺高压病人围术期呼吸道护理方法，通过术前深呼吸、咳嗽训练;间歇吸氧治疗，术后正确实施机械通气，合理设定呼吸机参数，胸部体疗等护理措施，预防和减少肺部并发症。结果 全组病人出现呼吸道并发症3例，死亡1例。结论 做好围手术期的护理，能有效地减少肺部并发症的发生，促进肺功能的恢复，减少肺部并发症的死亡率。
室缺并肺高压术后呼吸系统并发症多，死亡率高，直接影响着手术的预后，因此呼吸道的护理至关重要，我科于2002年1月～2003年12月，收治室缺并肺高压病人50例，均在体外循环下行心内矫治术，术后针对肺高压易出现呼吸系统合并症，采取积极有效的预防措施，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组室缺并肺高压病人50例，男28例，女22例，年龄8/12～38岁，平均15.12±8.34岁，术前轻度肺高压（收缩期肺动脉压/主动脉压:0.3～0.7）25例，中度肺高压（0.7～0.9）16例，重度肺高压（>0.9）9例，均在体外循环下行矫治术。
2 方法
2.1 术前呼吸道护理 （1）术前指导:病人行腹式呼吸训练，方法为:①取半卧位;②先作深腹式吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼出，呼毕再徐徐吸气，反复作此练习。（2）间歇吸氧治疗，每天2次，每次30min，能提高肺对缺氧的耐受性。（3）咳嗽训练:指导病人作有效咳嗽可预防肺不张，方法应遵循咳嗽四步法 ［1］ :①深呼吸;②憋住气;③声门紧闭，使膈肌抬高，增加胸内压;④声门打开，使气体快速冲出 ［2］ 。这样能使聚积在深部的痰液易咳出来。
2.2 术后呼吸道护理
2.2.1 术后正确地使用机械通气，合理制定呼吸机参数，根据血气分析结果调整呼吸机参数，对于中—重度肺高压病人应相应延长机械辅助时间，使之适当过度通气和增大呼吸末正压（PEEP）至5～10mmHg，利于增加功能残气量，改善血流/灌注比例，纠正缺氧。在使用呼吸机过程中，应确保呼吸道通畅，并做好如下几点:（1）使气道充分湿化，保持温度在30～32℃;（2）气管插管应妥善固定，防止脱出或移位。必要时作床边胸片检查，及时调整插管位置，同时应注意有无气胸或液胸等;（3）吸痰前让病人充分镇静，先滴稀释液0.5～1ml（地塞米松4mg+生理盐水25ml），并用呼吸囊接氧气胀肺2～3次后再吸痰，在吸痰过程中应严格遵守无菌操作预防感染，吸痰前后予3min纯氧吸入。
2.2.2 拔管后呼吸道护理 术后切口破坏了胸廓的完整性，使肺活量下降 ［2］ ，体外循环使肺泡表面活性物质合成减少，易导致肺不张和肺炎发生。因此拔除气管插管后应加强胸部体疗:（1）拔管后取半卧位;（2）Q2h翻身;（3）病情允许时应尽早坐起并鼓励早下床活动;（4）叩击震动法:手掌呈杯状叩击背部，由下向上，由外向内，每次叩击3～5次，鼓励咳嗽可使细小气管分泌物流入中、大气道容易咳出 ［3］ 。
2.2.3 加强超声雾化吸入，每天4次，每次15～30min，每次雾化完毕后鼓励患者咳嗽排痰，以提高疗效，对痰多粘稠不易咳出可采用超短波理疗，促进炎症的吸收，减少呼吸道分泌物的产生。
3 结果
本组病人术后出现呼吸系统并发症共3例，发生率0.6%，低于同期文献报告肺高压术后呼吸道感染率15%～60% ［3］ ，包括1例肺不张和2例肺高压危象，其中1例抢救无效死亡。
4 讨论
室缺并肺高压患者由于肺血增多，久而久之可造成肺小动脉周围组织纤维化，肺小动脉壁增厚，管腔变窄，影响肺功能易出现并发症。应此，对呼吸道并发症的预防和护理至关重要。
4.1 室缺肺高压，由于肺部的病理改变，使有效肺血管床减少和顺应性降低，影响气体弥散功能，术前予间歇吸氧和应用血管扩张剂，能降低肺血管阻力，达到降低肺动脉压，改善肺循环，减少肺部并发症发生的目的。
4.2 心脏直视手术中和手术后肺脏处于特殊复杂的病理情况之中，体外循环是一种非生理情况，由于血液稀释，血浆胶体渗透压降低，加之主动脉阻断时肺通气停止，肺毛细血管缺氧，血管通透性增加，造成肺间质不同程度水肿，肺泡萎缩，肺内分泌物积存，这些对于肺的换气和通气功能都造成一定程度的影响。术后正确施行机械通气辅助呼吸， 适当过度通气和适当的增加PEEP，有利于增加肺氧合，提高氧分压，膨胀萎缩的肺泡，防止肺不张，有利于肺功能的恢复。
4.3 肺高压由于肺部的病变，肺对气道各种刺激反应性增强，选择适当的排痰方法:（1）使用呼吸机时，吸痰前应充分镇静，减少不良刺激;（2）正确的指导深呼吸和有效咳嗽，深呼吸能增强膈肌力量，减少气道阻力和肺部无效死腔，增加肺泡通气量，提高潮气量，而咳嗽训练是用爆破力将深部痰液咳出，避免了怕切口疼痛而作无效的咳嗽，反而会引起呼吸肌的疲劳;（3）加强胸部体疗，通过翻身、拍背使痰液松动易咳出，是预防肺部并发症不可忽视的环节。本组有2例因吸痰刺激后，出现肺高压危象，其中1例抢救无效死亡。总之，术前做好有效的预防措施，术后采取预见性的护理，对防止术后肺部并发症的发生，减少肺部并发症的死亡率有重要意义。
参考文献
1 葛荣之.体外循环心脏手术后肺部并发症的预防.中华护理杂志，1995，3（30）:19.
2 张琳西.术后肺不张和肺炎发病机理.国外医学·护理分册，1996，15（2）:57-58.
3 苏鸿熙.肺部并发症产生的基础与机理及其防治措施.胸心外科危重病人监护及处理专题讲座，1987，253.
（收稿日期:2004-10-11）
作者单位:510080广州中山大学附一院心外科ICU
（编辑清 泉）