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血性心包积液如经自然吸收，大量的有形物质将留滞在心包腔从而加速缩窄性心包炎的形成，为了减少心包缩窄发生，我们自2001～2003年以来共对12例血性心包积液进行了心包腔内生理盐水冲洗，临床效果明显，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 12例血性心包积液中临床诊断结核性心包积液11例，创伤性心包积液1例，男9例，女3例，年龄22～51岁。
1.2 临床表现 12例均有较明显的心慌，胸闷，气急症状，平卧位则胸闷，气急加重，结核性心包积液者均有发热，盗汗等症状，体检心浊音界向两侧扩大，颈静脉怒张，其中5例可有奇脉，X线心影增大，呈烧瓶状，心胸比>0.5，最大心胸比为0.80。
1.3 心包积液量 经心脏超声检查后按Weitzman半定量心包积液法，液性暗区≤10×10mm为少量，10～19mm为中量，≥20mm为大量，12例中大量积液8例，中量4例。
2 方法
2.1 置管 心脏超声定位后利多卡因局麻于剑突下穿刺进针，使用深静脉穿刺针，针尖与腹壁呈45°角进针，越过胸骨后进针角度减小为30°角左右，方向向左肩部，抽到积液后抽少许，拔掉针尾，将少许心包积液注入换药盒内，证实不凝固后插入导丝，退出穿刺针，延导丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，再退出扩张管，延导丝置入深静脉留置管，退出导丝，置管即告成功。
2.2 抽液及冲洗方法 初次抽液量根据患者情况一般为200～500ml，初次抽液之后，可根据情况加大抽液量可6～8h抽液1次（或每天抽液1次）第3次抽液时心包腔内注入生理盐水，每注入50ml再抽出50ml，如此反复进行，每次冲洗生理盐水500ml，直至抽出心包积液颜色为淡红色为止，颜色越淡越好，往往需3～4次冲洗，一般冲3～4次后不再能抽出深颜色积液，每次抽液后心包腔内注入地塞米松5mg。心包腔内冲洗过程均在心电监护下进行，每次抽液后用肝素帽封住静脉留置管外口，不会凝固。其他内科治疗按常规进行。
3 结果
12例血性心包积液心包腔内置管时间最长6天，心包腔冲洗3～4次，每次冲洗量500ml，心包积液完全消失9例，3例心脏超声留有2～4mm液性暗区，均在心脏后壁，所有病例均未出现心包摩擦音，其中2例在首次抽液后有胸闷，气急加重，经吸氧，休息3～4h后胸闷，气急有所缓解，其中随访6例，随访1～2年，未出现缩窄性心包炎表现。
4 讨论
大量心包积液是心内科急症，但反复心包穿刺易造成血气胸，心律失常，冠状动脉损伤等，近年来我们采取心包腔内置管的方法避免了反复心包穿刺，而心尖部心包穿刺有时会通过胸腔，我们曾有1例既有胸腔积液，又有心包积液的肿瘤患者，在心尖部心包穿刺时，进针后先抽到浅黄色胸腔积液，继续进针又抽到血性心包积液，且该病例在心包腔内放置深静脉留置管后2～3天出现呼吸时胸痛，所以，心尖部穿刺有时可进入胸腔，因此，我们均采用剑突下穿刺，不经过胸腔、腹腔，而且由于心脏表面冠脉走行的关系，剑突下穿刺损伤冠脉的机会大大减少了。缩窄性心包的病因以结核性占首位，其次是化脓性，创伤性，在心包穿刺抽液后如何防止其将来发展成缩窄性心包炎是临床常常遇见的问题，本组病例我们选择血性心包积液12例进行心包腔冲洗并随访，以期减少心包缩窄的发生。血性心包积液发生缩窄性心包炎除与原发病有关外，心包腔内有形物质可能是一重要因素，心包积液在吸收时毛细血管可吸收液体物质而血液中的有形物质如红细胞、纤维蛋白等不易吸收，这些物质在心包腔内的堆积必然是引起心包缩窄的重要因素，彻底的心包腔内冲洗可能会减少缩窄性心包炎的发生，既往在血性心包积液的治疗中，由于没有心包腔内管置，心包穿刺抽液不彻底，几乎每例在心包积液吸收过程中均可以闻及心包摩擦音，而本组12例病人在康复过程中始终未闻及心包摩擦音，从一个方面表明彻底的心包腔抽液（或引流）加之心包腔生理盐水冲洗，对缩窄性心包炎发生的良性影响。在心包腔内注入生理盐水之初我们曾设想，由于生理盐水的温度与心脏表面温度不一致，是否会引起心律失常，故每例病人在心包冲洗时均心电监护，结果无1例发生心律失常（冬季生理盐水适当加温）。此外，本组12例心包腔内置管最长超过6天，无1例发生感染，与文献报道基本相符 ［1］ ，因此，心包腔内置管最长不应超过72h的说法 ［2］ 值得商榷。经过随访1～2年的6例均未出现心包缩窄的临床表现，所以我们认为:心包积液心包腔内生理盐水冲洗是防止出现心包缩窄的好方法。此外，我们希望有专门的心包腔冲洗导管，它应该有两个出入口，以便从一处注入生理盐水而在另一处抽出，方便冲洗。然而，由于本文病例数有限，随访时间短，这种方法能在多大程度上减少心包缩窄的发生还需积累更大量的病例资料。
参考文献
1 史宏彰，沙庆棠，扬研，等.恶性心包积液心包内置管间断引流15例临床分析.中国介入心脏病学杂志，2001，1:18.
2 Steven P.Marso.心血管内科手册，北京:人民卫生出版社，2001，589.
作者单位:215600江苏省张家港市第一人民医院
（收稿日期:2004-09-09） （编辑罗 彬）