点击显示 收起
我科自1998～2004年共手术治疗乳腺癌302例，年龄32～65岁，其中285例行乳癌改良根治术，17例行传统乳癌根治术，大部分病例术后恢复正常，3例术后腋静脉血栓形成，均经溶栓治疗痊愈，现报道如下。
1 病例资料
例1:患者，女，55岁。因发现左乳包块2个月入院，行包块切除活检证实为左乳癌，即行改良式乳癌根治术，术中因患者肥胖，腋静脉锁骨下静脉周围组织较多，腋顶部脂肪充填，胸大肌强壮肥厚，清除血管周围组织及淋巴结时解剖分离耗时较长，对其干扰较大。术后第3天患侧上肢进行性肿胀，疼痛，凹陷性水肿。彩超探查示腋静脉锁骨下静脉的血栓形成，立即予以尿激酶溶栓治疗1周，继用肝素抗凝，患肢肿胀疼痛渐消失，痊愈出院。
例2:女，58岁。右乳头溢血并触及包块4个月入院，经包块切除活检证实为乳腺癌，即行改良式乳癌根治术，术中解剖腋静脉锁骨下静脉切开其鞘膜时，不慎将其损伤，即行0/6prolene线修补损伤处，患侧上肢于手术后第2天渐进性肿胀，疼痛，凹陷性水肿，表皮水泡形成等急性深静脉炎血栓形成表现，彩超证实诊断，即行同法溶栓抗凝治疗10天，用药后第2天，患肢疼痛减轻，渐肿胀消退，痊愈出院。例3:患者，女，46岁。外院活检证实左乳癌后来本科行左乳癌根治术，术中见腋窝淋巴结较多，并胸大肌上有转移结节形成，切除胸大小肌，彻底清除腋静脉锁骨下静脉周围组织，骨骼化动静脉及神经，用时较长，术后第2天，患侧上肢渐肿胀，进行性加重，用肝素抗凝治疗3天效果不佳，彩超检查示腋静脉锁骨下静脉血栓形成，血栓完全堵塞血管，长径约2.5～3cm，行全身尿激酶溶栓治疗5天仍难以缓解，即在B超引导下行患侧肘静脉穿刺，置管至血栓处注入尿激酶并患侧上肢静滴尿激酶1周，患肢肿胀渐消退，痊愈出院。
2 讨论
外科术后深静脉血栓形成常见于下肢，并已引起广泛重视。然而，手术后上肢深静脉血栓形成却鲜有报道，事实上，外科手术并发下肢静脉血栓形成的发病率27.8%，上肢静脉血栓形成的发病率为4.1% ［1］ 。乳癌根治术因其特殊的术中解剖分离，是造成术后上肢深静脉血栓形成的重要因素。造成术后深静脉血栓形成的原因主要有:（1）血流滞缓（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态，血栓形成是上述因素共同作用的结果，手术后血栓形成的机理主要是血管内皮细胞受到破坏，血小板和血系统被激活 ［1］ 。
乳癌根治术中由于必须解剖清除腋静脉锁骨下静脉周围组织，对血管干扰影响甚大，易致静脉壁潜在性损伤或血管内皮受损，本组3例即是如此，同时由于癌细胞释放许多活性物质（如粘蛋白和凝血活素等），使血液凝固度增加，另一方面，乳癌术中由于对血管干扰较大，易致术后血管痉挛，术中失血较多，血液浓缩，流速减缓，均可导致腋静脉锁骨下静脉血流滞缓，加之术后淋巴水肿，血管扭曲。上述因素的共同作用，使乳癌根治术后上肢深静脉血栓形成较之其它各种手术更为常见。
深静脉血栓的形成，严重者可导致致死性肺栓塞及肢体坏死，因此必须积极治疗。首先，必须确认血栓形成，当出现患肢进行性肿胀伴疼痛、压陷性水肿时应即怀疑本病，彩色多普勒超声可明确诊断。本组3例均经彩超确诊。一经明确诊断，只要无明显全身溶栓疗法禁忌证 ［2］ ，应争分夺秒地施行溶栓治疗。<48h～72h可获最佳疗效。血栓在24～48h内可部分或完全溶解 ［1］ 。成功的治疗可重建静脉解剖，从而防止瓣膜损害及慢性静脉功能不全。尿激酶8～10万IU/24h维持用药，首剂加倍，连用7～10日，自患侧上肢静注;用药期间应严密监测PT、APTT值，须使其降至正常基线值的1.5～2.5倍。溶栓治疗后，病人症状于用药后第一天即有好转，疼痛减轻，肿胀无进一步发展，数天后肿胀大部或完全消退。溶栓治疗结束后，继用肝素行后续治疗，肝素1.5～2mg/kg，每4～6h静注。出院后应用华法令，连用3～6个月。
然而，对于病程超过10天的慢性静脉血栓，由于血栓已部分机化，并已形成慢性静脉炎，全身用药往往难以奏效。此时通过静脉穿刺在B超引导下插入导管至血栓处直接将溶栓药注入到血栓中常为有效选择。尿激酶1000～4000IU/min，肘正中静脉穿刺位 ［2］ 。但肿胀的上肢常使穿刺极为困难。此时切开患肢一小口，仔细解剖游离，常可达到目的，注药后，血栓即刻崩解率30%～50%，该组1例通过此法使血栓部分溶解。再继续给以溶栓药静脉滴注，效果较好。
应用溶栓药完全溶解已形成的血栓常常很困难，除非个别极早期患者，大多数血栓仅部分或大部分溶解，局部用药法较全身用药法血栓完全溶解率高。但有创治疗有致新的血栓形成可能。90%以上患者经溶栓后，症状明显缓解，但彩超显示血栓并未完全溶解，然而健全的侧支循环逐渐能代偿患肢的血液回流，继续抗凝治疗则可使残余血栓进一步缩小 ［3］ 。
手术取栓术或大隐静脉行患侧搭桥术为某些非手术治疗无效患者最后治疗手段。但手术并发症较多，新的血栓形成，至少术后需抗凝治疗6个月以上。
总之，乳癌术后腋静脉、锁骨下静脉血栓形成为一严重并发症，治疗上应以预防为主，术中应仔细操作，尽量减少对腋静脉、锁骨下静脉干扰，术中如出现血管损伤或对血管周围解剖操作较多，术后应及时予以肝素抗凝治疗，并使PT、APTT降至正常值的1.5～2.5倍，并密切观察，同时辅以丹参、低右、654-2等祛聚药物，常可避免术后上肢深静脉血栓形成。
参考文献
1 薛纯良主译.静脉血栓形成.默克诊疗手册，第17版.北京:人民卫生出版社，2001，212.
2 Kashyap VS，Quinones-Baldrich WJ.Priniciples of thrombolytic theraˉ py.Vascular Surgery5 th ed.In Rutherford:Philadelphia WB.Saunders，2000，465.
3 张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗.中国实用外科杂志，2001，21（5）:263.
作者单位:448000湖北省荆门市第二人民医院普外科
（收稿日期:2004-07-27） （编辑黄 杰）