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【摘要】 目的 报告15例胰腺癌 125 I粒子植入治疗后的临床及影像学变化，讨论 125 I粒子对胰腺癌的治疗作用。方法 自2002年10月～2003年10月，利用MICK200-TPV放射性粒子植入系统，对15例胰腺癌病人植入 125 I粒子，植入粒子18～45颗，每颗粒子活度0.45～0.7mCi，病灶周边剂量60～90Gy。5例植入粒子后补充外放疗30～35Gy。结果 全组15例获得1～10个月的随访，中位6个月。治疗后1个月CT或MRI复查15例病灶缩小，与周围组织分界清楚;治疗后3个月CT或MRI显示11例粒子聚集病灶明显缩小或消失;治疗后临床症状和体征均得到缓解，7例治疗后1～2月临床症状和体征消失。结论 125 I粒子组织间植入治疗胰腺癌，能够对肿瘤提供较高的治疗剂量，达到控制和治愈肿瘤的目的。
关键词 胰腺癌 放射性粒子 治疗
Treatment of pancreatic carcinoma with implantation of radioactive seeds
Li Chunying，Gao Lihua，Zhou Chuanqin，et al.
Radiotherapy Center of Taian City Central Hospital Shandong，Taian271000.
【Abstract】 Objective To review the changes of the clinical and the image in15patients with Pancreatic Carcinoma who implantation of 125 I seeds，and analyzed the effectiveness of 125 I.Methods From Oct.2002to Oct2003，with the system of MICK200-TPV radiotive seeds implantation，The 125 I seeds were implanted into15patients with Pancreatic Carcinoma.The number of seed were18～45.The activity of per seed was0.45～0.7mCi.The peˉripheral radiation total dose was60～90Gy7patients were superadded radiotherapy（the doses was30-35Gy）.After the seeds implantation.Results The median follow-time was6months（range，1-10months）.After1month examˉined by CT or MRI.The focuses of15cases had been shrinked，the line of demarcation with the tissue of surrounding was clear.After3months，the11focuses were assembled with seeds that had been decreased evidently or disappeared.The symptom of all had been mitigated.The symptom of7cases had been disappeared after1～2months.Conclusion Implantation of 125 I seeds can heighten the radioactive dose for the carcinoma.Mary control and mend the carcinoˉma.
Key words pancreatic carcinoma radioactive seeds therapy
本文旨在探讨 125 I粒子对胰腺癌的治疗作用，自2002年10月～2003年10月我们利用MICK200-TPV放射性粒子植入系统对15例胰腺癌病人植入 125 I粒子，观察治疗后的临床及影像学变化，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例病人均为不易手术切除或拒绝手术的中晚期病人。男9例，女6例;年龄41～75岁，平均年龄51岁;胰腺头颈部11例，体尾部4例，5例侵及肝门;病灶体积3cm×3cm×2cm～5cm×6cm×4.5cm;15例均经病理证实，11例为腺癌，4例为转移癌。5例部分病灶切除，3例因病灶侵及肝门阻塞胆总管行胆总管支架放入术，1例行胆管改道术;本组病人术中植入 125 I粒子，植入粒子18～45颗，每颗粒子活度0.45～0.7mCi，病灶周边剂量60～90Gy。15例病人均在术中植入放射性粒子，7例植入粒子后补充外放疗30～35Gy。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前治疗计划设计 （1）常规进行腹部强化CT扫描，一般以5mm层厚扫描，将影像信息输入3DTSP图像重建;（2）设定患者模型，勾画出病灶及需要保护器官的外轮廓;（3）设定计划参数，粒子型号，模板类型;（4）输入处方剂量;（5）选择装载模式，装载粒子;（6）计算并观察等剂量曲线，调整植入粒子数量和植入针根数;（7）观察TVH（体积剂量直方图）和三维剂量分布情况，使80%的等剂量曲线覆盖病灶和可能浸润的范围;（8）输出打印治疗计划，包括需植入粒子个数、植入针数量、模板、DVH图等。
1.2.2 手术暴露胰腺肿块后，较大的肿瘤可部分切除，合并黄染者可采用支架放入或短路术，然后行粒子植入治疗。粒子植入前先将十二指肠固定，测量肿瘤或残余肿瘤的范围。用卡钳分别测出肿瘤的长度、宽度。将1枚15cm长，带有刻度的粒子植入针刺入肿瘤内，测量肿瘤厚度，从而得到肿瘤在X、Y、Z三个方向上的大小，然后将数据输入治疗计划系统，经过三维治疗计划计算，最终得出粒子的放射总剂量、植入粒子的数量以及粒子之间的间距，并与治疗前计划相对照，核对病灶的大小，有无未暴露的部位，避免因粒子植入范围不够，影响治疗效果和术后复发。而后依据这些数据将粒子植入针刺入肿瘤，各植入针应平行排列，间隔1～1.5cm，再用Mick枪将粒子打入肿瘤内。手术过程中应认真记录粒子的数量、粒子的活度、粒子的位置。为防止胰瘘的发生，植入的粒子应置于胰腺表面下0.5～1.0cm，植入粒子之前应将胃、十二指肠、大网膜、结肠移开，以最大限度地减少这些器官及组织的照射剂量。利用超声引导粒子治疗时，应首先利用超声探测肿瘤大小、进针方向和肿瘤周围情况。超声引导进针一般要求一次完成所有植入针放置，记录每根针深度，之后植入粒子。术后照射正位及侧位片用以确定植入粒子的部位。平片可以显示治疗体积与周围正常组织的关系，而且能够得出粒子的放射剂量分布图，从而验证粒子种入后剂量分布是否与植入前的治疗计划一致。
2 治疗结果
全组15例获得1～10个月的随访，中位6个月。治疗后1个月CT或MRI复查15例病灶缩小，与周围组织分界清楚;治疗后3个月CT或MRI显示11例粒子聚集病灶明显缩小或消失;治疗后临床症状和体征均得到缓解，7例治疗后1～2月临床症状和体征消失。其余患者目前均在随访中。
3 讨论
由于带有放射性的粒子直接注入肿瘤体内，因此这一方法除完全符合放射肿瘤学的临床四原则外，还有以下生物学特点:（1）靶区内剂量很高，而周围正常组织由于射线迅速衰减而退低;（2）由于射线的持续照射而使肿瘤的再增殖减少;（3）生物效应剂量高;（4）靶区不随照射器官的移动而变化。由于放射性粒子穿透能力较弱，因此随着与放射性粒子距离的增大，放射剂量在靶区外迅速降落，形成了较大的靶区与正常组织剂量之比，使得靶区内剂量很高而靶区周围的正常组织受量很低。目前粒子植入针和粒子治疗枪，如Mick枪。这种植入枪管和植入针上均标有刻度，可以精确知道粒子植入的深度，而且枪柄是铂金制造的，能够遮挡射线，对工作人员不会造成危害。
粒子植入治疗胰腺癌不仅可以在手术直视下进行，而且可以通过超声引导或立体定向的方法植入肿瘤内。而在超声及立体定向引导没有用于临床之前，在植入粒子时，通常不测量肿瘤的大小，无法计算整个靶区的剂量，只能依靠 经验、半经验公式计算单个粒子植入点的受量，而不能知道整个靶区的剂量。随着影像技术的发展及剂量方法的改进，在粒子植入治疗之前，利用B超、CT、MRI提供靶区及周围器官的信息，进行治疗计划设计，使得靶区在三维方向上，剂量分布更均匀，最大限度地减少胰腺周围正常组织的剂量，而且可以精确地知道粒子种植的准确部位。目前有人正在研究利用胸腔镜、腹腔镜等微创技术进行粒子植入，这样将会使这一技术应用范围更加广阔，进一步减小病人的损伤。采用术中超声引导粒子植入治疗胰腺癌，确保了粒子植入针排列平行，粒子分布更均匀，安全性大大提高。超声引导粒子植入有如下优势:（1）肿瘤靶区大小易确认;（2）粒子空间分布与肿瘤更适形;（3）容易避开胰管、血管;（4）并发症发生率减低。粒子植入治疗胰腺癌主要适应于:（1）经病理证实，手术不能切除或部分切除的胰腺癌;（2）CT、MRI显示胰腺肿块，术中所见证实;（3）没有远处转移或即使有远处转移，但转移病灶尚不危及生命;（4）K ps 评分≥70分，生活能够自理者。对较大的肿瘤可术中部分切除，对有黄染者可术中放入支架或短路术，以缓解病人的症状和体征，提高治疗效果。
粒子植入治疗的剂量，根据肿瘤体积不同，植入的粒子数量也不相同。一般采取60～90Gy周边剂量，近期疗效满意，远期疗效待进一步观察确定。每颗粒子活度0.4～0.6mCi为好，粒子活度过大容易引起并发症。粒子植入后可补充外放疗，对这类病人在植入粒子时可适当降低粒子植入治疗剂量以降低手术并发症发生机率，粒子植入后可补充外放疗主要适用于瘤体较大周围浸润范围较广，粒子剂量覆盖不全或覆盖剂量较低的病人。放射性粒子对不能手术切除或部分切除的胰腺癌以及胰腺周围有侵犯的肿瘤有较好的疗效，能够达到控制和治愈肿瘤的目的。目前这项技术多应用于局部晚期不能手术切除的胰腺癌，因此疗效相对较差，但是这一技术在治疗胰腺癌时具有很好的姑息作用。粒子植入治疗后应进一步配合化疗、外放疗、超声热疗等多种技术联合应用，可进一步提高疗效。
作者单位:271000山东省泰安市中心医院放疗中心
（收稿日期:2004-09-26） （编辑黄 杰）