留置针间断放液治疗婴儿期硬膜下血肿

     【摘要】 目的  探讨婴儿期硬膜下血肿简单、安全、有效的治疗方法。 方法  回顾分析2003年7月～2004年8月以来，采用硬膜下留置针间断放液，治疗12例中线移位的婴儿期硬膜下血肿病例，男8例，女4例，年龄3～70天，晚发性维生素K缺乏致颅内出血10例，外伤性硬膜下出血2例，单侧9例，双侧3例，但以一侧为主，12例均有蛛网膜下腔出血，7例脑室质内出血，均有不同程度中线移位，临床症状及体征为:面色苍白，抽搐呕吐，烦躁或不哭、拒乳，前囟隆起，颅缝变宽，12例患儿均采用16号留置针由前囟的外侧角或颅骨冠状缝穿刺入硬膜下腔，然后固定留置，间断放液，闭管期连接可来福接头。 结果  12例患儿均放液后当即前囟张力下降，术后第1天会哭、能吃奶，3～7天后临床症状消失，复查头部CT中线复位，血肿大部分吸收，留置放液期间未发生针管堵塞，出院后3～6月回访时，患儿吃奶、精神、四肢运动、肌张力都正常。做头部CT有2例患儿轻度硬膜下积液，1例侧脑室略增大，其余基本正常。 结论  婴儿期尤其新生儿期硬膜下出血较多见，对于头CT显示中线移位的患儿，采取保守治疗的同时行硬膜下留置针间断放液治疗，效果明显，对于出现意识障碍，CT显示中线严重移位的重危患儿，仍能取得较好的疗效。留置针与可来福接头结合使用，操作简单、安全、有效。
      
　　关键词  婴儿 硬膜下血肿 留置针 可来福接头 间断放液
       
　　　婴儿期硬膜下血肿是小儿神经外科常见的急症，出现中线移位者病情危重，自然病程预后差，病死率及病残率较高 ［1］ 。1年来我科对12例患儿采用硬膜下留置针连接可来福接头间断放液治疗，取得较好疗效，现总结报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组12例中男8例，女4例，年龄3～70天，平均43天。2例有头部外伤史，10例无头部外伤史，但有维生素K缺乏病史，起病至入院时间4h～3天。

   　 1.2 症状及体征 主要症状有面色苍白、呕吐、抽搐、烦躁、嗜睡、不哭、拒乳、前囟膨隆，颅缝变宽，本组均有上述症状，维生素K缺乏患儿有2例还伴有皮肤出血和消化道出血，5例患儿注射部位出血，有2例一侧瞳孔散大。
   
　　1.3 辅助检查 血液分析Hb最低5g/L，余均低于9g/L。10例自发性出血患儿，凝血酶原时间延长。头颅CT检查单侧血肿9例，双侧3例，但以一侧为主，7例合并脑内血肿，2例伴有颅骨骨折，全部患儿均有不同程度中线移位，全都合并有蛛网膜下腔出血。
   
　　1.4 治疗方法 在给予吸氧、镇静、止血、输血及治疗脑水肿的同时，根据血肿部位，选择病侧前囟外侧角或冠状缝行留置针硬膜下穿刺，根据囟门张力间断放液，留置针关闭阶段可用美国可来福（CLC2000型）无针密闭输液接头连接。

　　1.5 操作方法 （1）穿刺部位备皮;（2）强力碘局部消毒;（3）去枕后助手固定婴儿头部;（4）用16号静脉留置针斜行穿刺头皮进入硬膜下后，平行于脑表面，边退针芯边送管，长约0.5～1cm即可;（5）拔出针芯有血性液流出，缝合固定留置针，放液5～10ml后连接可来福接头。放液时取下可来福接头即可。每日根据囟门张力放液1～3次，每次5～10ml，令其自然流出，一般3天后放液量减少，5～7天临床症状改善即可拔管。
   
　　1.6 注意事项 （1）囟门张力不高时不要穿刺，以免损伤桥静脉引起新的出血;（2）穿刺后令其自然引流，勿抽吸，以免引起新的出血或针管堵塞;（3）留置针最好置于血肿外缘，以免堵塞;（4）连接可来福接头后，需用生理盐水0.5～1ml将留置针中的血性液冲下去。（5）拔管后穿刺部位缝合，以免脑脊液外漏。
     
　　2 结果
    
　　12例患儿均于穿刺后前囟张力下降。术后第1天会哭，能吃奶，3～7天临床症状逐渐消失。术后3、5、7天复查头部CT，有8例第3天后中线复位，血肿大部分吸收。其余3例于5天后中线复位，血肿大部分吸收。1例术后第1天放弃治疗出院，5天后回院拔管，患儿状态明显好转。12例均未发生引流管堵塞。
    
　　3 讨论
    
　　在小儿神经外科婴儿期硬膜下血肿较多见，致病原因最常见的有晚发性维生素K缺乏所致颅内出血和外伤（多为产伤）。多不合并脑挫裂伤，血肿多发生在大脑半球凸面。婴儿期脑发育、代谢、生长旺盛，囟门及骨缝未闭，代偿性和可塑性都很大，对于损伤的修复能力极强，且后遗症少，但对手术的耐受性差 ［2］ 。
   
　　对于没有明显中线移位的血肿，保守治疗即可取得较好疗效。对于有明显中线移位的患儿，除针对病因的治疗外，还应在保持呼吸道通畅、镇静、止血、抗脑水肿后，行硬膜下穿刺放液治疗。根据头部CT定位，选择病灶侧前囟外侧角或颅骨冠状缝处作为穿刺点。用静脉留置针穿刺入硬膜下留置，根据囟门张力间断放液。对于有明显中线移位的患儿穿刺放液的目的不是放出硬膜下腔全部积血，而是降低颅内压以利积血的吸收。通过临床观察，放液后患儿临床症状逐渐缓解，3～5天后复查头部CT中线基本复位，血肿大部分吸收。3～6月后，10例回访患儿从吃奶、精神、四肢运动、肌张力都正常，做头部CT检查，有2例有轻度硬膜下积液，有1例有轻度侧脑室扩大，其余基本正常。
   
　　目前，对于婴儿期有中线移位的硬膜下出血患儿，在行保守治疗的同时，必须给予外科处置。既往多采用反复穿刺放液的方法，但这增加了患儿的痛苦。因此我们采用简单的留置针硬膜下穿刺并与可来福接头连接，间断放液，取得了较好的治疗效果。
     
　　我们采用静脉留置针硬膜下穿刺留置，减少了反复穿刺带来的并发症。同时与可来福接头连接又解决了持续引流留置针管堵塞的问题，因为可来福接头（CLC2000型）可产生正压，有防止回血的作用。避免了非引流时血肿液回流入针管中引起的堵塞。笔者认为静脉留置针与可来福接头（CLC2000型）相结合，作硬膜下留置间断放液，用于治疗婴儿期硬膜下血肿是一种简单、安全、有效的好方法。
    
　　参考文献
    
　　1 王伟民.现代颅脑损伤救治策略，长春:吉林科技出版社，1998，150-153.

   　 2 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科技出版社，1998，299-306.     

　　作者单位:130061吉林省长春市儿童医院二外科

　　（收稿日期:2004-11-09） （编辑青 山）