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【摘要】 本文通过107例脊柱结核的治疗，从发病机制、手术治疗机制、术式选择、用药方法、脊柱稳定性、术后复发原因等方面进行了全面的探讨。
关键词 脊柱结核 临床探讨
脊柱结核在骨关节结核中发病率居首位，我院2002年8月～2004年6月收治脊柱结核107例均采用手术治疗，现做一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组107例中，男50例，女57例，年龄2～68岁，平均33岁，病程1个半月～6年，平均病程2年半，其中颈椎结核5例，胸椎结核31例，胸腰段9例，腰椎51例，L 5 S 1 8例，脊椎多节段3例。
1.2 手术方法 本组107例均采用手术方法治疗。主要采用以下几种术式:（1）对脊椎结核有椎体破坏形成死骨及寒性脓肿，无脊髓受压症状者，可采用单纯病灶清除术（简称病清术），或病清植骨术治疗，一般腰椎结核较多，占51例，因为腰椎椎管较宽敞，且L 1 椎体下缘水平以下为马尾神经，不易致瘫，术后卧床半年，抗结核药物治疗1年半即可。（2）对脊椎结核既有椎体破坏又有脊髓受压改变，即肢体肌力减弱、感觉障碍平面出现、尿便失禁等导致不全瘫，全瘫或四肢瘫症状出现者采用侧前方减压，病清减压等，一般胸椎结核合并截瘫者较多，多采用的术式即侧前方减压术，出现四肢瘫者较少，多为严重的颈椎结核所致。（3）对无明显死骨或冷脓肿，病变局限，有的X线片仅见椎间隙窄，无神经根刺激症状的脊椎结核，可行单纯后路植骨融合术及抗结核药物治疗方法。（4）对晚发瘫者，如彻底减压，切除骨嵴，可望改善功能。
2 结果
本组单纯病清术85例，病清前路植骨4例，病清后二期后路植骨5例，截瘫13例，早发瘫12例，晚发瘫1例，9例不全瘫均为胸椎结核所致，通过侧前方减压术全部恢复，4例全瘫大部分恢复，1例晚发瘫较术前双下肢灵活，二便功能改善，截瘫平面下降。107例中，随访96例，痊愈90例。好转5例，1例术后复发经二次病清术痊愈。
3 讨论
3.1 发病、手术治疗机制分析 脊柱是躯干的支柱，负重量大，活动多，发病机会多 ［1］ 。脊柱结核其中80%是自肺部血行播散而来，因供应椎体的血管多为终末动脉，血流缓慢，结核杆菌易在此存留，而结核药物又很难作用于此处是造成脊椎结核多发的原因之一。在本组病例中腰椎和胸腰段发病率较高，在全部单纯结核中，多数为松质骨结核，松质骨易受侵犯 ［1］ 。结核菌感染椎体后造成骨质坏死，早期可无症状或酸痛不适，此时坏死骨质未与周围健康骨质分离时，X线显示病变骨小梁模糊不清，呈磨砂玻璃样，继续发展，坏死骨质部分被吸收，便与周围形成了明显界限，X线片出现密度减低的不规则空洞，常可见到死骨影，如病变继续扩大，穿破椎体，侵犯椎间盘及周围组织，造成椎体及间盘破坏。压缩产生脊柱后突畸形，脓液积聚可产生椎旁及流注脓肿。结核性脓肿无一般急性化脓性炎症的剧烈反应，红热及疼痛不明显，称寒性脓肿，寒性脓肿为炎性渗出物和坏死组织组成。在脊柱结核病灶中，除脓汁外，还有大量干酪样物质、结核性肉芽组织、死骨和坏死间盘，病清时应一并清除，再配合抗结核药物治疗，病灶可治愈。脊柱结核分边缘型、中央型、骨膜下型，其中边缘型以椎间隙窄，椎体邻缘及间盘破坏为主，中央型多以单一椎体破坏为主，多见于儿童，骨膜下型为脓汁流注，可侵蚀多个椎体导致多节段脊柱结核，形成的脓肿在颈椎多位于椎体前方，颈4以上病变可形成咽后壁脓肿，应经口腔排脓，胸椎位于椎体两侧，X线片上呈梭形影，胸腰段结核寒性脓肿可为椎旁脓肿，也可为腰大肌脓肿，L 5 S 1 椎体结核可为腰大肌脓肿，也可为骶前脓肿，抗结核药物不易通过血运差的脓肿壁进入病灶，故脊柱结核病清术即清除了脓肿壁及其内的死骨、病变间盘、干酪样物质，改善了血运，使抗结核药物更易于进入病灶内杀菌，使病灶能够较快治愈 ［2］ 。
3.2 脊椎结核用药方法 可选择下列抗结核治疗方案的一种。低档1:雷米封口服，复合利福平口服，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服。低档2:雷米封口服，复合利福平口服，吡嗪酰胺口服，链霉素肌注。中档1:雷米封口服，复合利福平口服，吡嗪酰胺口服，链霉素肌注，左克静点。中档2:雷米封口服，利福欣静点，吡嗪酰胺口服，链霉素肌注。高档1:雷米封口服，利福欣静点，吡嗪酰胺口服，乙胺丁醇口服，左克静点。高档2:雷米封口服，利福欣静点，吡嗪酰胺口服，链霉素肌注，左克静点。一旦确诊脊柱结核，入院后应先系统抗结核治疗，疗程一般为2周，尤其是合并肺结核的病人，一般至少抗结核2周或更长时间，体温趋于正常，结核症状趋于稳定方可手术，否则易导致结核播散，尤其是体弱合并其它疾病的人。对肝功异常的病人可保肝治疗，暂停利福平等对肝副作用较大的药物，纠正至肝功正常可手术。
对合并截瘫的病人为尽快恢复肢体功能，可在抗结核治疗后尽早手术。只要全身情况允许，这样对肢体功能恢复有利。瘫多是由脓肿等压迫所致。瘫的时间越短，术后恢复越快，反之，术后恢复越慢，在脊柱结核中，胸椎结核合并截瘫多因胸椎椎管较狭窄，脊髓易受压迫，而腰椎管的马尾神经耐受性要大，故腰椎结核并发截瘫相对少。同样，颈椎结核也易产生脊髓压迫症状。截瘫程度一般根据截瘫指数（运动、感觉、括约肌功能障碍程度各为0～2分，正常为0分，功能部分丧失为1分，完全丧失为2分，如为完全性截瘫，指数即为2+2+2=6），指数越高，截瘫越严重。瘫分4度:Ⅰ度运动功能部分丧失，下肢不全瘫痪;Ⅱ度运动功能完全丧失，下肢痉挛性瘫痪;Ⅲ度运动功能完全丧失，下肢屈曲性痉挛瘫痪;Ⅳ度下肢功能完全瘫痪，下肢弛缓性瘫痪 ［2］ 。瘫的病人抗结核治疗可少于2周。
3.3 脊柱稳定性探讨 术后卧床制动一般为半年，如椎体破坏重者可卧床9个月～1年。有的卧床可带胸围、腰围，甚至卧石膏床，防止脊柱扭转。有的脊柱结核术后不稳定也可行二期后路植骨融合加强稳定。脊柱融合术做为一种永久性固定方法，较其它固定方法优越的多，即在椎板、棘突、关节突上植骨，优点是不接触病灶，植骨成活率高，手术操作简便，手术局麻下可完成，融合范围应包括上、下各一个健椎，少了效果差，多了植骨承受杠杆力量增加，易发生植骨片骨折。为加强脊柱稳定，手术时可取前路植骨，要求病变相对稳定，无混合感染，病清要彻底，完全清除坏死骨质，坏死间盘，肉芽组织直至露出新鲜健康骨质创面方能植骨 ［3］ 。植骨块一般取髂骨、肋骨，骨块要够大，不但要充填骨缺损，而且镶嵌要牢固，如条件允许可再加椎体钢板固定，更加强了稳定，对于椎体硬化，骨质疏松，病变累及3个椎体以上者，不易做椎间植骨，对脊柱稳定性差者，选择前路，后路植骨融合术可大大提高脊柱稳定性。
3.4 复发原因探讨 本组病例中，1例复发，考虑其原因病清不彻底、卧床时间不足半年，过早下床活动，未坚持系统抗结核治疗，疗程不够、漏服、药量不足或放脓后渗液未完全抽出造成二次感染，全身营养状况差也是复发原因之一。脊柱结核的康复是一个慢性过程，要有足够的休息和睡眠，加强营养，改善消化功能。为预防复发须充分清除病灶，卧床时间足够，系统抗结核治疗时间充分，对脊柱结核的早日康复都是必不可少的。有残留渗液的尽早抽吸，合并瘘道的加抗生素尽早使之闭合，如有全身其它疾病给以相应治疗，这样就可避免复发，使脊柱结核病人早日康复。
参考文献
1 天津医院骨科.临床骨科学，北京:人民卫生出版社，1974，89.
2 脊柱外科学.天津:天津科学技术出版社，1981，68.
3 董中.骨科手术图谱，北京:人民卫生出版社，1994，45.
作者单位:130500吉林省结核病医院骨科
（收稿日期:2004-10-27） （编辑青 山）