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【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤伴创伤性休克患者的急诊救治方法。方法 对47例重型颅脑损伤伴创伤性休克患者的救治进行回顾性分析总结。结果 47例病人中，存活21例（44.7%），死亡26例（55.3%）。结论 抢救中应正确评估脑损伤程度，迅速查明休克原因，合理施治;治疗必须兼顾脑损伤和休克。
关键词 颅脑损伤 休克
重型颅脑损伤合并休克病情危急，治疗困难，死亡率高。我院自2001年10月～2004年6月共收治颅脑损伤伴创伤性休克患者47例，现将救治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料及临床表现 本组47例中男32例，女15例，年龄19岁～68岁，平均41.6岁。致伤原因:交通伤22例，高处坠落伤12例，钝器伤7例，摔伤6例。伤后至入院时间30min～5d。其中闭合性颅脑伤29例，开放性颅脑伤18例。CT提示，脑挫裂伤伴硬膜下血肿27例，硬膜外血肿15例，创伤性脑室内出血5例，蛛网膜下腔出血9例，弥漫性轴索损伤及颅骨凹陷性骨折5例;34例不同程度地存在急性脑肿胀或脑水肿，脑室受压变形，脑中线移位，脑池缩小或消失。原发脑损伤表现:47例均有严重意识障碍［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分］，恶心、呕吐，其中13例有不同程度的颞叶沟回疝表现。从受伤到就诊时间25min～4h。
1.2 休克的诊断与治疗 本组的病例均为重型颅脑损伤伴严重多发伤，入院时GCS评分≤8分，入院时血压<80/60mmHg26例（55.3%），估计失血量800～2000ml，另21例入院后发生休克，意识障碍程度加重，血压下降至80～60mmHg以下，四肢湿冷，尿量减少，有不同程度的呼吸困难，或腹部出现肌紧张。诊断性胸穿和腹穿有不凝血，诊断为创伤性休克。休克复苏的综合治疗:包括吸氧、开放气道、输液、纠酸、血管活性药物、皮质激素和抗生素的应用，然后送入手术室，严密观察病情变化，根据损伤部位不同而行不同的治疗措施。入院后紧急行胸腔闭式引流19例，剖腹探查15例（其中脾切除术7例，肝修补术5例，肾切除术3例），开颅手术15例，气管切开15例，同时积极处理低血压、高颅压等。
2 结果
存活21例（44.7%），死亡26例（55.3%）。
3 讨论
急性重型颅脑损伤合并休克病人，伤势较重，病情变化快，预后差，死亡率高。及时抢救对稳定病情、缓解症状、有效减少伤残率及死亡率特别重要。抢救中应正确评估脑损伤程度，迅速查明休克原因，合理施治，是成功救治的关键 ［1］ 。由于休克的存在，不宜频繁搬动患者进行有关检查，创伤引起大出血，又易使脑伤被忽略，故诊断有赖于详细了解、分析受伤机制，全面而又有重点的体格检查，尤其要监测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等生命体征的动态变化。对不能用单一受伤机制解释的意识障碍，应及时行诊断性胸腹穿刺，以迅速作出是否手术的基本判断。决不能把重度休克病人的意识障碍简单地归结于颅脑损伤，更不可把血压下降简单地归结于高颅压危象致脑干功能衰竭而放弃治疗，失去救治机会 ［2］ 。
对于颅脑损伤合并休克的病人，抢救治疗原则是既要纠正循环休克状态，又要降低颅内压、预防脑缺血。治疗高颅压的脱水与休克的扩容这一对矛盾仍然是临床治疗过程中的难题，处理不好会使病情恶化。根据我们的体会，首先必须快速建立静脉通道、积极防治休克，确保血压等生命体征的稳定。此时应谨慎地给予脱水剂，边扩容边脱水，必须补充足够的胶体制剂，既扩容又减轻了脑水肿。同时严密监测颅内压、心率、血压、中心静脉压、尿量等生命体征。对合并有脏器损伤失血性休克者，不能等休克完全纠正后再进行有关治疗，必须在快速输液（血）的同时尽快手术。手术止血才是最根本的抗休克措施 ［3］ 。其次，要绝对保持呼吸通畅，持续吸氧。必要时可行气管插管或气管切开，给予持续低流量吸氧，注意吸痰。再次，尽量减少中间环节，直接送手术室手术处理，因搬运失误，病人往往严重缺氧，加重脑损伤。在进一步的处理中，可应用促脑细胞代谢药物和大剂量糖皮质激素配合使用脱水剂及自由基清除剂、物理降温等，以消除脑水肿，降低颅内压，促进脑细胞代谢。在大部分创伤患者的血压、心率、尿量恢复正常后，血浆乳酸含量仍然升高，混合静脉氧饱和度下降，这对颅脑损伤非常有害 ［4］ ，积极纠正酸中毒十分必要。
在抢救治疗中时间是重要因素，来院后急诊处理的顺序是抢救—诊断—治疗，而不是平时的诊断—治疗。对于多处损伤的患者，由于主要的注意力都集中在危急生命的损伤处理，因而易忽视其他合并损伤。由于多处损伤和大量失血导致休克，在治疗过程中没有得到及时处理，导致血压下降时间过长，脑的有效循环减少，脑缺血、缺氧而加重脑细胞的继发性损害。因此，在救治颅脑损伤的同时，应积极处理合并伤，尤其是对低血压休克患者，应尽快查明原因，补充血容量，纠正低血压，以提高脑循环灌注压，减少或避免脑组织的继发性损伤，降低死亡率。治疗兼顾脑损伤和休克是关键。
参考文献
1 史玉泉.颅脑损伤实用外科学，北京:人民卫生出版社，1992，1034.
2 涂通今.急症神经外科学，北京:人民军医出版社，1995，205.
3 蒋伟，向勇.第四届全国创伤学术交流会论文综述.中华创伤杂志，1997，13（3）:195.
4 蒋建新，粟永萍，黄跃生，等.严重创伤后期全身性损害基础研究的现状展望.中华创伤杂志，2000，18（4）:199.
作者单位:1 215006江苏省苏州市中医院神经外科
2 苏州大学附属一院神经外科
（收稿日期:2004-10-19） （编辑青 山）