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【摘要】 目的 探讨耻骨上前列腺切除术中膀胱颈的处理方法。方法 深缝扎膀胱颈的出血点，电凝前列腺窝内出血点，尿管球囊封盖膀胱颈口。结果 50例耻骨上前列腺切除术中，1例发生尿道狭窄，术后24h内无1例发生大量出血而需再次手术，2例发生继发出血，经膀胱冲洗而得到控制。结论 深缝扎膀胱颈出血点，电凝前列腺窝内出血点，尿管球囊封盖膀胱颈口，对预防术后出血效果满意。为避免术后尿道狭窄，膀胱颈缩窄缝合不宜过小，以能卡住尿管球囊为宜。
关键词 前列腺 耻骨上前列腺切除术
前列腺增生症（BPH）是泌尿外科的常见病，外科手术是治疗BPH的主要方法。在耻骨上前列腺切除术中膀胱颈的处理至关重要，如处理不当，将导致术后出血、尿道狭窄的发生。本院自2001年1月～2004年6月，采用缝扎膀胱颈出血点，电凝前列腺窝内出血点，尿管球囊封盖膀胱颈口的方法开展耻骨上前列腺切除术50例，现将体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2001年1月～2004年6月施行的耻骨上前列腺切除术50例，年龄65～89岁，平均70岁，切除前列腺重40～120g，平均75g。伴发膀胱结石6例，尿潴留10例，肾功能不全1例。合并膀胱颈挛缩4例。2例因经尿道前列腺电切术后出血而切开膀胱止血并切除残余前列腺组织。
1.2 方法 入院后常规手术前的准备，合并尿潴留者留置尿管，肾功能不全者给予改善肾功能后行前列腺切除。采用连续硬膜外麻醉，耻骨上进路切开膀胱，剜除前列腺腺瘤，深缝扎膀胱颈出血点，电凝止血前列腺窝内出血点，12点处缩窄缝合膀胱颈口，以能卡住注水20ml的尿管球囊为度，膀胱内留置18Fr或20Fr三腔气囊尿管，球囊注水20ml稍加以牵引，封盖膀胱颈。留置膀胱造瘘管。手术后0.9%氯化钠溶液持续膀胱冲洗，抗生素预防感染，吲哚美辛栓剂抑制膀胱痉挛。术后7天～9天拔除尿管，夹闭膀胱造瘘管，待排尿通畅后拔除。术后随诊6～8周。
2 结果
手术时间40～100min，平均75min。手术中出血50～100ml。手术后持续膀胱冲洗48h～72h，冲洗液15000～25000ml。尿道外口出血5～15ml，6例发生前列腺窝小血块进入膀胱而堵塞尿管，均通过冲洗尿管而得到解决，术后24h内无1例发生大量出血而再次手术止血。3例于手术后1周左右因剧烈咳嗽或用力排便发生继发性出血，再次膀胱冲洗而得到控制。术后膀胱造瘘口尿漏1例，再次留置16Fr尿管后症状消失。1例合并膀胱颈挛缩者术后发生尿道狭窄，经过定期尿道扩张恢复正常排尿。1例并发左侧附睾炎，经抗感染而治愈。
3 讨论
耻骨上经膀胱前列腺切除术由于能够完全切除前列腺增生组织，故能彻底解除梗阻，显著缓解排尿症状，且尿道狭窄和再手术率最低 ［1］ 。由于该手术方法简单容易掌握，在临床尤其在基层医院被广泛应用。
出血是耻骨上前列腺切除术术后最常见并发症，长期以来受到泌尿外科各级同行的普遍关注，其处理方法亦多种多样，常用的止血方法有环绕膀胱颈连续缝扎一周法 ［2］ ;全荷包缝合法 ［3］ ;膀胱下动脉缝扎，半环状连续缝合膀胱颈部后唇，明矾液置入腺窝内止血法 ［4］ ;膀胱颈双重荷包止血法 ［5］ ;氩气凝血器止血法 ［6］ 等，目的都是为了减少前列腺术后出血。我们采用深缝扎膀胱颈出血点，尿管球囊放置于膀胱内，并于尿道外口稍加牵引封盖膀胱颈口的方法，进行了50例前列腺切除术，膀胱颈止血效果满意。通过50例前列腺切除术，我们的体会:膀胱颈口的处理关键在于缝扎出血点，缝扎时一定要有足够的深度，将膀胱颈粘膜和前列腺包膜贯穿。仔细检查前列腺窝，如发现有活动性出血点，则用电凝止血。12点处缝合缩窄膀胱颈口时应适当，如膀胱颈口过大则易导致封盖不严密，前列腺窝的血凝块进入膀胱而堵管;如膀胱颈口过小，则易导致手术后膀胱颈口狭窄，我们主张膀胱颈口缩窄的大小以能卡住尿管球囊为宜。 前列腺切除术后发生大量出血主要原因是膀胱颈5点和7点处的血管缝扎不确实，另一来源是阴茎背深静脉出血。膀胱颈部的前列腺血管缝扎后，前列腺窝内只剩下静脉渗血，通过前列腺包膜收缩和牵引尿管对膀胱颈口的压迫即可止血 ［7］ ，故尿管球囊放置于膀胱内，封盖膀胱颈较放置于前列腺窝内压迫更为有效。
排尿困难是前列腺切除术后较常见的症状，大多数是膀胱颈水肿所致，经过对症处理多会很快减轻，恢复自行排尿。如术后出现持续性排尿困难或顺利排尿一段时间后出现排尿困难并逐渐加重则可能发生了尿道狭窄。尿道狭窄引起排尿困难多发生于术后2～6周 ［8］ 。本组1例合并膀胱颈挛缩者，术中由于撕裂前列腺包膜，而于术后第6周发生尿道狭窄，发生率2%，和文献报告一致 ［9］ 。为预防术后尿道狭窄，术中膀胱颈口缩窄应适当，以能卡住尿管球囊为宜，如缩窄过度，则可引起术后膀胱颈口狭窄 ［10］ 。前列腺体积较小合并膀胱颈挛缩者由于腺瘤和包膜界限不清，开放手术易撕裂包膜引起术后瘢痕组织过度增生而导致尿道狭窄，我们主张这类病人行经尿道前列腺切除术。手术前后要给予有效的抗生素预防或控制感染，留置的尿管以18F或20F为宜，不宜过粗，以免影响尿道分泌物的引流。留置尿管7～9天，时间过长易刺激创面瘢痕组织过度增生，都可能导致术后尿道狭窄。
参考文献
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8 胡毅，乔保平，蔡宪安，主编.泌尿外科围手术期处理，郑州:河南医科大学出版社，1997，266.
9 章仁安，熊汝成，缪中良，等.前列腺增生症（附611例临床分析）.中华泌尿外科杂志，1893，4:257-260.
10 孙晓文，许存孝，毕东宾.良性前列腺增生开放手术后排尿困难的原因及处理.中华泌尿外科杂志，2002，23:748-750.
作者单位:211500江苏省南京市六合区人民医院泌尿外科
（收稿日期:2004-08-18） （编辑罗 彬）