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【摘要】 目的 探讨新生儿破伤风的综合性护理。 方法 回顾本院2000年1月～2003年12月新生儿科收治的19例新生儿破伤风的临床资料，所采取的一系列综合性护理，如一般护理、重点护理（止痉、抗毒、抗感染、保持呼吸道通畅、严密观察病情、建立静脉通道、营养支持等），并对结果进行分析。 结果 通过一系列的综合性护理，新生儿破伤风的住院时间减短，并发症减少，死亡率下降。 结论 强调新生儿破伤风的综合性护理，是提高新生儿破伤风治愈率和降低其死亡率的重要前提。新生儿破伤风是由于接生时应用被破伤风杆菌污染或未经严格消毒的剪刀断脐而引起，护理人员应针对新生儿破伤风的主要危险因素，采取有效的预防措施以达到消灭新生儿破伤风的目标。
关键词 新生儿 破伤风 护理
新生儿破伤风又称为“七日风”，是由于破伤风杆菌自脐部侵入而引起的一种感染性疾病。发病的原因主要是在接生时，应用被破伤风杆菌污染而未经严格消毒的剪刀断脐，或接生者双手不洁。本病常有吞咽、张口困难、抽搐等症状，严重者可出现呼吸暂停，甚至死亡。因此，给以适当的护理和治疗极其重要。本院新生儿科2000年1月～2003年12月共收治新生儿破伤风19例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 总病例共计19例，其中男17例，女2例;潜伏期最短3天，最长19天，平均为7.2天。发病后24h以内就诊者4例，24h以外就诊者15例;19例均有旧法接生史，18例用未消毒的剪刀断脐，1例为破碗断脐。
1.2 临床特点 所有病例起病时均有哭闹不安，张口吞咽困难，不能吃奶。入院时体格检查发现:苦笑面容，牙关紧闭，刺激下即出现抽搐的有16例，无抽搐的有3例，脐部均有红肿，臭味，并可见脓性分泌物;入院后1周内病情逐渐加重，第2周达高峰，3～8周逐渐好转。
1.3 护理措施
1.3.1 一般护理 ［1］ 破伤风遇声、光、及不必要刺激会引发抽搐，故我们护理时各种操作应尽量集中进行，且动作要灵巧、熟练，护理操作均由有经验护士进行。首先我们对刚入院患儿用物实行一婴一用一消毒，及时做好隔离工作，严格执行无菌操作规程，然后对患儿脐部进行处理，有分泌物的采样送检，对一些脐部残端较长的先用3%双氧水清洁，再用5%碘伏消毒后进行结扎，以无菌纱布覆盖。其次给患儿更换衣服，测生命体征，建立静脉通路等。
置患婴于开放病室，便于观察，易于使用复苏抢救设备。病室尽量保持安静，避免强光照射及照明开关过频，室内光线不宜过暗以防碍观察。病室保持恒温，空气流通，温度适宜。脐部护理每天2次，先用3%双氧水清洁，再用5%碘伏消毒，更换下来的脏敷料集中焚烧处理。经以上处理脐部伤口5～7天可痊愈。
1.3.2 重点护理
1.3.2.1 控制痉挛 我们常首选安定，每次0.3～0.5mg/kg，轻者每8h1次，重者6h1次，甚至4h1次。静脉注射速度一定要缓慢，大约以1mg/min为宜，并且注射时密切观察呼吸，如呼吸频率有明显减慢、浅表或有屏气、发绀，则立即停注。同时配用苯巴比妥钠，首剂负荷量15～20mg/kg，维持量为每次5mg/kg，每12h1次缓慢静注，二者联合使用，互补不足。
1.3.2.2 抗毒和抗感染 破伤风抗毒素，越早使用越好，轻者1万U，重者2万U加于5%葡萄糖中静脉点滴，用前先行皮肤试验。青霉素40万U，每日2次，疗程7～10天，用前也行皮肤试验。0.5%灭滴灵每日15mg/kg，分2次静滴，连用7～10天。所有患儿皮试均为阴性，未出现过敏反应。
1.3.2.3 建立静脉通路 所有病例我们均采用美国BD公司生产的浅静脉留置针，型号为24，以避免反复穿刺给患儿造成不良刺激，保证抗生素和止痛药物顺利进入体内。留置针一般留置5～7天，敷贴每3天更换1次，若发现局部发红，有皮疹则及时更换。封管液用生理盐水2～5ml每8h1次。无1例发生堵管现象。
1.3.2.4 密切观察病情变化 病重的患儿我们配置专人护理，观察抽搐时患儿的面色、心率、呼吸血氧饱和度等改变，并详细记录病情变化。如遇呼吸频率、节律改变，氧饱和度下降至85%以下要立即进行处理，保持呼吸道通畅，选择合适的给氧方法。对心率少于80次/min，即给于心外按压，同时报告医生，准备好抢救物品、药品，积极配合医生进行抢救。
1.3.2.5 随时保持呼吸道通畅 由于反复痉挛、抽搐，呼吸道粘膜发生不同程度的充血水肿，分泌物多且粘稠，因此做好呼吸道护理很重要，在病初我们采用超声雾化吸入并注意定时更换体位，本组病例6例痰多且稠，经以上处理后，效果很好。雾化液为沐舒坦针剂15mg和生理盐水2ml，每天2次。
1.3.2.6 营养支持 在病初因患儿的病情所致，患儿需禁食，然后根据患儿每天热量及各种营养素的需要，合理选用白蛋白、6%小儿氨基酸、10%脂肪乳剂、葡萄糖及各种维生素和微量元素，行静脉营养。患儿痉挛明显减少后给以鼻饲，插胃管前应用安定0.2mg/kg iv st来镇静，然后慢慢插入胃管，每次鼻饲注入定量的奶粉，并注意奶温要适宜，大约40℃，推注速度要缓慢，每次喂奶前先回抽胃内残留物，如大于前次奶量的1/4，提示胃内排空不良，应减量或暂停一餐。在患儿能稍张口，刺激下无明显抽搐时，我们先用一次性20ml注射器喂奶，然后慢慢地过渡到奶瓶喂养，喂奶后轻拍背部，然后垫高肩颈部约30°，头转向一侧，以防返奶引起窒息。
2 结果
我院收治的19例患儿经过上述治疗和护理后，15例抽搐渐停止，痊愈出院;1例并发两下肢皮肤硬肿，也治愈出院;3例病情加重抽搐频繁，反复呼吸暂停，并发严重的肺部感染，经气管插管上呼吸机，2例治愈出院，1例抢救无效而死亡。住院时间28～59天，平均为55.3天，治愈率94.7%，病死率5.2%。
3 讨论
新生儿破伤风是由破伤风杆菌侵入脐部而引起的一种急性感染性疾病。破伤风杆菌所产生的痉挛毒素沿神经干、淋巴液等传导至脊髓和脑干，与中枢神经组织中的神经节苷脂结合，使后者不能释放甘氨酸等抑制性传导介质，引起全身肌肉强烈收缩。痉挛发作越频繁，越容易导致缺氧性的脑损害，故所有病例入院就应避免声光及不必要的刺激，护士做到操作轻，说话轻，关门轻，一切护理操作尽量集中进行，动作轻柔，所有病例均应静脉留置，并由操作熟练的护士执行，以提高一次性穿刺成功率，减少对患儿的刺激。另外特别强调注意保持呼吸道通畅，避免痰液阻塞引起窒息，我们般主张病初给以雾化吸入，避免吸痰，以免刺激患儿引发抽搐。若遇痰鸣音很明显，且口吐泡沫多，则吸痰1次，动作一定要轻快柔。恢复期可适当增加吸痰次数，并翻身拍背，以防并发肺部感染。
我们新生儿科护士应掌握气管插管技术，使反复呼吸 暂停的危重患儿能得到及时抢救，以进一步降低病死率。我们曾遇到2例发生反复呼吸暂停，经心外按压、气囊加压后有所改善，最后气管插管上呼吸机才抢救过来。因此，我们派出护士轮流去上海儿科医院进修新生儿监护，并经过考核才进入NICU工作。
新生儿破伤风对新生儿生命的危害很大，然而该病是完全可以预防的。近年来随着新法接生的普及，新生儿破伤风日趋罕见，某些地方已完全绝迹 ［2］ ，但在我们基层医院仍可遇到，外来人员和超生人员是该病的主要发病人群，我科所有病例均系外来人员，该人群的主要特点是文化程度低和经济收入不佳，他们没能及时住院，接受新法接生，以致新生儿破伤风仍有发生。因此，我们首先应普及新法接生，接生时要严格执行无菌操作规程，如遇急产可用5%碘伏消毒剪刀待干后断脐，结扎带的橡皮圈也用5%碘伏浸泡消毒后再用;对接生不严格者，争取在24h内剪去残留脐带的远端，再重新结扎脐带，近端用3%双氧水清洗后，再用5%碘伏消毒，同时肌肉注射TAT1500～2000IU。第二，积极宣传《母婴保健法》知识，实施母亲安全工程，加强乡镇卫生院产科建设，以达到消灭新生儿破伤风的目标。
参考文献
1 曾琼珍.16例新生儿破伤风的护理体会.广西中医学院学报，2002，5（2）:108-109.
2 张素芬.新生儿破伤风并发症的监护.新医学，2002，33（9）:568.
作者单位:325200浙江瑞安温州医学院附属第三人民医院新生儿科
（收稿日期:2004-09-14） （编辑日 强）