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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2004年第4卷第24期临床护理

一侧全肺切除术后循环系统的监护

来源:中华实用医药杂志
摘要:由于一侧全肺切除术后,肺循环血管床骤然减少,血流灌注重新分配,使健侧肺血流量增多,心脏后负荷增加,因此,全肺切除比肺叶切除术后心律失常发生率明显升高[1,2]。为了提高全肺切除术的安全性和减少术后并发症的发生,我们通过严密监护循环系统,有效的止痛,控制输液速度及量,适当的活动等护理措施,已取......

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  由于一侧全肺切除术后,肺循环血管床骤然减少,血流灌注重新分配,使健侧肺血流量增多,心脏后负荷增加,因此,全肺切除比肺叶切除术后心律失常发生率明显升高 [1,2] 。为了提高全肺切除术的安全性和减少术后并发症的发生,我们通过严密监护循环系统,有效的止痛,控制输液速度及量,适当的活动等护理措施,已取得较好的效果。现将护理体会报告如下。

  1 临床资料
    
  本组病例共102例,男80例,女22例,年龄22~72岁。按病理分类:鳞癌65例,腺癌21例,腺鳞癌3例,小细胞癌6例,大细胞癌1例,多囊肺4例,结节病1例,肺发育不全肺大疱1例。左全肺切除术82例,右全肺切除术20例,术后发生心律失常27例,其中心动过速21例,房早9例,房颤7例,室早3例;急性心梗1例,肺动脉栓塞1例,后此2例均死亡。

  2 护理
     
  2.1 循环系统监护 心律失常是全肺切除术后最常见的并发症。国内外文献报道全肺切除术后心律失常发生率为20%~40% [3,4] 。本组心律失常27例,约占26%。患者往往都有胸闷、心悸等主诉。体格检查时,大多有脉搏不齐。观察心电监护仪可见模拟心电图异常。此时给予床头心电图检查,明确诊断后,立即对症处理,应用洋地黄类药物(西地兰等)强心等方法针对病因治疗,并根据心律失常类型给予抗心律失常药物(合贝爽、心律平、利多卡因等)。大多数心律失常患者均于用药后3天内,心律(率)即可恢复正常。术后出现心梗或肺动脉栓塞的患者处理较复杂,本组2例虽经吸氧、溶栓、扩冠、镇痛等对症处理,但均于围手术期内死亡。
   
  防病胜于治病,我们体会:(1)确保呼吸道通畅。全肺切除术后,血管壁渗透性增强,压力增大,使代偿期肺泡内分泌物增多,术中机械通气对呼吸道的刺激使粘膜腺体分泌增加 [1] ,加之术后补液量受限,伤口疼痛等原因,使患者痰液粘稠不易咳出。因此,术后要定时雾化吸入,协助拍背,鼓励患者进行有效咳痰,防止肺不张发生,避免因乏氧而导致心律失常;(2)充分止痛。疼痛可引起血压升高,心率加快,心律异常,因此,避免因疼痛导致心律失常;(3)对于术前有心脏病史的患者,应于术前2周给予保护性用药,避免因手术刺激而引起的心律失常。
   
  2.2 减轻疼痛的护理 疼痛使交感神经紧张,血管外周阻力增加,导致血压升高,心肌耗氧量增多,心脏工作负荷加大。胸部切口疼痛可使患者胸廓运动减少,不敢深呼吸和用力咳痰,以致气体交换减少,气管和支气管内分泌物潴留,增加了肺不张和肺炎的发病率,进而引起低血氧症,心律不齐,使术前隐匿性心脏病突然发作 [5] 。我科因疼痛导致血压升高、心律失常共24例,约占25%。经给予充分止痛后,18例患者的血压、心律(率)均恢复正常,其余6例经抗心律失常等对症处理后,生命体征均恢复正常,故一侧全肺切除术后更应给予充分止痛。目前,临床上常用自控式止痛泵及静脉、口服止痛剂两种方法止痛。应用自控式止痛泵的患者,睡眠较多,护理上应多提醒患者做深呼吸,有效咳痰等肺部锻炼。年龄偏大者可引起精神症状,需对此进行观察。止痛剂止痛效果好,但作用时间短,且不应过频使用。止痛应以夜间为主,疼痛缓解后,促进睡眠,顺应生理时钟,降低心律失常等并发症的发生,利于病人疾病恢复。此外,体位的改变也可降低患者对疼痛的敏感性。我科近年开展了肋间神经冷冻止痛术共19例,止痛效果安全、确切。
   
  2.3 输液速度的观察 一侧全肺切除术后,健肺内动脉压力升高,液体易渗到肺泡内而形成肺水肿,若输液速度过快,心脏后负荷增加,易诱发左心衰竭。护理上应严格控制输液量及速度。一般24h输液量≤1500ml。左全肺术后输液速度≤30滴/min。右全肺切除术后血管床减少数量相对较多,肺功能损失约55%,故右全肺切除术后输液速度应≤20滴/min。术后肺水肿、心衰比较少见,但后果严重,表现为呼吸急促、困难,咳粉红色泡沫样痰。若出现上述症状,则应立即减慢输液速度,通知医生,给予强心、利尿、吸氧等对症处理。我科均用输液泵均速输液,本组病人无1例因输液过量、速度过快导致肺水肿、左心衰。
   
  2.4 活动与休息 全麻清醒后即可给予半卧位。术后1周内,可指导患者采取半卧位或患侧卧位,以缓解局部组织长期受压而引起的不适。避免健侧卧位,以免健肺受压,使肺部通气功能受限,以及术侧胸腔内渗出液侵及支气管残 端而影响愈合。我科术后不鼓励患者过早离床活动。一般术后早期鼓励床上活动,患者可床上自己进食,双下肢交替活动及取端坐位,双下肢下垂过床等等,早期活动可减少静脉血栓的形成。7天后方可下床活动且逐渐增加活动量,让机体有一充分适应过程。需要注意的是,当患者有便意时,应先给予开塞露40ml,充分润滑肠道后,再行排便,并嘱其不可过分用力。本组有1例患者在术后7天下地排便时,发生急性心梗,抢救无效死亡。
   
  2.5 胸腔闭式引流管的护理 一侧全肺切除术后,肺内压力发生改变,导致纵隔摆动或大血管移位。胸腔引流管的安放正是为了维持双侧胸腔内压力平衡,防止纵隔过度摆动影响健侧肺部膨胀。术后我们给予止血钳夹闭胸腔引流管,并根据气管位置来调整引流管开放的时间及次数。气管位置的观察是调节胸腔内压力,开关胸腔引流管的重要依据。查体时,病人取半卧位,头居中不偏,将食指与无名指指腹放在胸骨上窝处,以中指指腹探查气管位置,每1次/1~2h。当术侧胸腔渗出液较多,压力大于健侧时,纵隔、气管则被推向健侧,从而影响健肺通气功能,应通过开放胸腔引流管来调节,待查体气管居中或略偏向患侧时,给予夹闭引流管。若健肺内压力大于患侧时,则应通知医生查明原因,对症处理。引流管一般在术后3日内拔除。拔除后,由于胸腔内残存较多渗出液,所以引流管口处较易渗出,应加强巡回,及时通知医生及时更换切口敷料。
   
  一侧全肺切除术后循环系统的并发症较为常见,其发病原因较复杂且相互影响,因此,有效的预防,及时的发现、处理是一侧全肺切除术后循环系统监护的关键。
    
  参考文献
    
  1 孙桂芝,芦桂芝,黄旋,等.肺恶性肿瘤经心包内行全肺切除患者的术后护理.中华护理杂志,2003,38(7):521.

     2 张德荣,杨建平,张爱萍.肺癌患者术后心律失常的因素分析. 福建医药杂志,2003,25(5):58.

     3 Shields T W,Locicero J,Ponn RB,et al.eds.General thoracic surgery. 2nd ed.Philadelphi a:LEA&Febiger,1983,273-275.
   
  4 顾恺时主编.胸心外科学.北京:人民卫生出版社,1995,298-300.

     5 黄孝迈主编.现代胸外科学,第2版.北京:人民军医出版社,1997,207.     

  作者单位:1 110001中国医科大学附属第一医院胸外科
  
       2 110034辽宁省沈阳二四二医院外科

  (收稿日期:2004-09-20) (编辑晓 亮)

作者: 刘晓凡李晓波王润智 2005-8-3
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