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随着我国对外扩大开放，东部沿海经济发达地区乡镇企业如雨后春笋、异军突起，数量多，行业杂、职业有毒有害因素种类繁多。这对职业卫生管理和职业病防治工作带来的复杂性、紧迫性和艰巨性前所未有，仅靠县（区）级卫生监督部门已不能独力承担。为了解城市化进程中对乡镇职业卫生督管工作的影响，笔者今年对广东省深圳市、东莞市经济较发达地区的8个镇医院防保科、10个镇级卫生监督所及其辖区内856家有毒有害作业工厂企业进行职业卫生现状调查，现结合数年来职业卫生监督管理的实践，对在城市化进程中乡镇职业卫生督管工作存在的问题加以分析如下。
1 职业卫生监管运行体制改革仍落后于形势的发展
广东省深圳市、东莞市等地乡镇企业分布广、数量多、职业卫生监管的工作量大大超出了传统卫生防疫管理体制中所界定的县（区）级卫生防疫部门的管辖能力。如广东省的东莞市和深圳市乡镇工厂企业发展迅速，大的乡镇工厂企业达上千家，小的也有数百家，有的县（区）卫生监督所管辖的企业数量多达七千家，而卫生职能管理部门专职职业卫监督管理人员却不足十名，远不能适应当地职业卫生监管工作的需要。卫生监管体制改革创新，在乡镇防保组配备职业卫生监管人员或下派监管机构已日趋紧迫。深圳市的龙岗区和宝安区在镇设立卫生监督所，走在全国前面，在职业卫生监管体制改革中进行了有效的尝试，职业卫生监管力度大大增强，积累了一些成功经验。
2 乡镇防保专业队伍素质低，技术专业服务水平不高，人员编制不足，工作应急能力有限
在以往传统卫生管理体制中，乡镇防保组主要承担计划免疫、传染病、慢性病及地方病防治、妇幼保健和健康教育工作，但随着乡镇城市化进程的加快、乡镇企业和个体经济的迅速发展，广东珠江三角洲经济发达地区的乡镇卫生防疫工作已包罗了“五大”卫生管理与监督，其工作量不亚于我国大部分地区的县级卫生防疫站。通常内地县级卫生防疫部门财政编制人员一般都在40人以上，而我们所调查的上述8个镇防保组和10个镇卫生监督所的在编专业人员却很少，多则10人，少至4人，虽然目前深圳市乡镇一级都设立卫生监督所，但人员编制仍未落实到位。面对巨大的工作量，几乎所有的乡镇防保组或镇卫生监督所都不得不临时聘用数倍于在编人员的临时人员，这样增加了监管成本，单位为解决增加员工的费用，不得不争取创收，以致影响到监管目标的实现。另外乡镇卫生防疫技术队伍中不适于临床工作专业素质较低的和招工安排非专业人员约占70%左右，造成工作中管理能力低，技术服务水平有限和应急能力的不足。
3 乡镇工厂企业行业纷杂，有害因素多样，以及新材料、新工艺、新技术的开发引进和使用，使职业卫生管理面临新的课题和新的挑战
乡镇企业大小不一，行业纷杂，尤其是发达国家陈旧工艺和非环保行业对外迁移，转移到发展中国家，使有害因素多样化、复杂化，新的课题和新的挑战相继而来。如有些毒物没有注明化学名称，仅是商品名或数字代号，又缺少必备的中文说明书，增加了监管难度，难以采取针对性的有效措施;如工业用的三氯乙烯，厂方人员称之“洗网水”、“三氯水”，对其毒性及化学名一无所知，虽然未列入国家颁布的高毒毒物目录，但近年来在当地发生的危害事件却较多，其致死率和致残率都很高。
4 由上至下的卫生法实施运行机制不顺畅，时常受制于地方保护主义和行政干预
诸如卫生法规都赋于和界定了卫生行政部门的各级政府部门和职责，但相比于具有“一票否决权”的计生部门和具有“封杀大权”的消防、工商等部门，我们卫生部门在发挥监管职能时主动性和刚性明显不足，尤其在乡镇一级，管理人员职责与权力严重背离，执法力度难以提高，监管难以到位;另外，有些乡镇未将职业卫生管理工作列入当地政府工作计划和议事日程，每年将职业卫生管理工作列入乡镇政府工作考核内容的也极少，卫生部门与政府相关部门未能形成齐抓共管，横向协调的有利局面，使基层职业卫生监管工作言微势弱，监管力度削弱，各地职业病防护设施“三同时”难以落实便是一大现实。
5 法制宣传不到位，职业病防治意识淡薄，工人自我保护能力被动和不强
由于法制宣传广度和深度不够，尤其是乡镇政府领导依法行政方面法制宣传不到位，使当地的政府领导、部门对《职业病防治法》领会不深，理解不透，依法行政观念不强，未能较好地树立和践行科学的发展观，片面强调发展地方经济，盲目引进一些存在有毒有害作业的工厂企业，给职业卫生监管工作带来难度;对卫生部门的管理工作重视和支持不够，甚至片面地认为卫生行政部门依法加强对违法企业的查处是与招商引资和发展地方经济相对立，人为地增加职业卫生管理阻力;另外，一些用人单位急功近利，片面追求经济效益而忽略社会效益，职业病防治意识淡薄，未能依法管理企业，积极履行应尽责任和义务，对工人职业安全培训和健康权益保护不够，使工人的自我保护能力被动和不足;有的甚至漠视工人健康权益，隐瞒职业危害;加之企业人才流动性大，速度快，同时缺乏有效的规范化管理和工作交接制度，使用人单位的职业卫生管理工作连续性不强。
6 乡镇卫生防疫办公经费及专项工作拨款未能足额到位
基层是工作的前沿，实际工作大都在基层第一线完成，工作经费的大头本应开支于第一线，但现实中往往是大头截留于上层，下层工作经费极少，这种本末颠倒的状态造成基层财力物力严重不足，以致整体工作难免出现不良循环。
7 工作实施链条未形成、缺环少节
《职业病防治法》第十九条（一）款及第二十条明文规定用人单位的职业卫生管理和危害因素监控由用人单位或指定资质机构自行实施，但现实中绝大部分企业尤其基层乡镇企业根本没有具备这方面的人员和技能，通过认证的资质服务机构又了了无几，使工作实施链条缺环少节;目前这方面的相应工作大都由卫生监督机构代劳，这种既当裁判员又当运动员的行为又为法律所拒绝。为此，加快专业人才的培养或借鉴发达国家的经验硬性规定用人单位投资培训自身管理人才和及时培育资质服务机构为当务之急。
8 《职业病防治法》配套法规还有待进一步完善
例如，《职业病防治法》第三十一条规定用人单位的负责人和劳动者应当接受培训，但培训合格的标准及合格证书的审核却没有出台，哪些部门具备培训资格也没有指定;《职业病防治法》所界定的法律责任只针对用人单位，但实施过程中，我们也发现相当部分工人未能自觉履行义务，而第三十条只规定“用人单位应当对其进行教育”，造成用人单位工作多少被动。显然，光靠教育是不够的;又如，《职业病防治法》虽对未进行职业性体检的行为设定了处罚条款，但由于其没有《食品卫生法》中严格的量化指标，以致执法过程中对职业性体检不完全的处罚缺少参照尺度，容易引发争议。
9 目前外资在内陆地区投资形式，给落实职业病防护设施
“三同时”带来难度外资在内陆地区投资大都采用“三来一补”的形式，由于厂房大都租自当地政府和村府，卫生工程与土建工程在投产前都未能落实“三同时”，厂房出租方认为，卫生工程与生产经营相关，应当由外商投资;而外商则认为，投资取向已在合同签约时体现，厂房投资应按卫生法规要求将卫生工程列入“三同时”;有些外商愿意就卫生工程投资，但受制于土建工程不能随意改建，由此造成卫生工程投资存在扯皮现象，难免存在责任推诿。
总体而言，《职业病防治法》实施近2年，用人单位应答速度较迟缓，在卫生监督管理上面临的问题有待完善，相对于实施了近20年的《食品卫生法》，《职业病防治法》的实施需在实践中不断总结经验。但无庸置疑，卫生管理体制和模式的改革必须加快进程，尤其是对乡镇一级存在的问题亦应做出相关的决策，以适应城市化工业发展的需要。
作者单位:518122广东省深圳市龙岗区坑梓镇卫生监督所
（编辑一 坤）