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【摘要】 目的 探讨14例脑胶质瘤手术及放射性粒子植入后的临床及影像学变化，分析 125 I粒子对脑胶质瘤治疗作用及生物学特点。 方法 自2002年10月～2004年4月，利用MICK200-TPV放射性粒子植入系统，对14例脑胶质瘤病人在开颅手术中或在脑立体定向仪引导下直接植入 125 I粒子，植入粒子8～24颗，每颗粒子活度0.3～0.4mCi，病灶周边剂量50～80Gy。6例植入粒子后补充外放疗30～35Gy。 结果 全组14例获得4～20个月的随访，中位10个月。治疗后1个月CT或MRI复查14例残余病灶缩小，与周围组织分界清楚;治疗后10个月CT或MRI显示11例粒子聚集，病灶明显缩小或消失;治疗后临床症状和体征均得到缓解，7例治疗后1～2个月临床症状和体征消失。 结论 手术中植入 125 I粒子治疗脑胶质瘤残余病灶，能够对残余肿瘤及肿瘤周边提供较高的治疗剂量，达到控制和治愈肿瘤的目的。
【关键词】 胶质瘤 放射性粒子 植入
Treatment of brain glioma with surgery and implantation of radioactive seeds into tissues
Hao Chuanguo，Zhang Xiubao，Xin Changming，et al.
Radiotherapy Center，Neurosurgery of Taian Central Hospital，Shandong，Taian271000.
【Abstract】 Objective To review the changes of the clinical and image in14patients with Brain Glioma who implantation of 125 I sends into tissues，and analyzed the effectiveness of 125 I and the characteristic of biology.Methods From Oct.2002to April2004，with the system of MICK200-TPV radioactive seeds implantation，The 125 I seeds were direct implanted into14patients with Brain Glioma during neurosurgical operation or led by stereoscopic orientated head-unit.The number of seeds was8～24.The activity of per seed was0.3～0.4mCi.The peripheral radiation to-tal dose was50～80Gy.6patients were superadded radiotherapy（the doses was30～35）after the seeds implantation.Results The median follow-time was10months（range4～20months）.After1month examined by CT or MRI，The focuses of14cases had been shrunk，the line of demarcation with the tissue of surrounding was clear.After10months，the11focuses were assembled with seeds that had been decreased evidently or disappeared.The symptom of all had been mitigated.The symptom of7cases had been disappeared after1～2months.Conclusion Implantation of125 I seeds can heighten the radioactive dose for the Brain Glioma.May control and mend the Brain Glioma.
【Key words】 brain glioma radioactive seeds implantation
为了探讨脑胶质瘤手术及放射性粒子植入后的临床及影像学变化，分析 125 I粒子对脑胶质瘤治疗作用及生物学特点，提高脑胶质瘤的临床疗效，笔者进行了相关的临床观察，现汇报分析如下。
1 一般资料
14例病人均经开颅手术瘤体大部切除并经病理证实，男9例，女5例，年龄40～70岁，平均45.4岁。胶质母细胞瘤（Ⅱ～Ⅲ级）6例，星形细胞瘤Ⅱ级2例，Ⅱ～Ⅲ级星形细胞瘤4例，星形细胞瘤Ⅳ级2例。丘脑胶质瘤5例，脑叶胶质瘤9例。以上病例手术前根据病史、临床症状和体征、CT、MRI或全脑血管造影（DSA）确定诊断。本组14例病人均在术中植入放射性粒子，植入粒子8～24颗，每颗粒子活度0.3～0.4mCi，病灶周边剂量50～80Gy。6例植入粒子后补充外放疗30～35Gy。
2 治疗方法
2.1 术前治疗计划设计 （1）常规进行头部强化CT扫描，一般以3mm层厚扫描，将影像信息输入3DTPS图像重建;（2）设定患者模型，勾画出病灶及需要保护器官的外轮廓;（3）设定计划参数，粒子型号，模板类型;（4）输入处方剂量;（5）选择装载模式，装载粒子;（6）计算并观察等剂量曲线，调整植入粒子数量和植入针根数;（7）观察TVH（体积剂量直方图）和三维剂量分布情况，使80%的等剂量曲线覆盖病灶和可能浸润的范围;（8）输出打印治疗计划，包括需植入粒子个数、植入针数量、模板、DVH图等。
2.2 按肿瘤部位设计切口 切开皮肤形成骨窗，瓣状切开硬脑膜，探察肿瘤位于皮层下深度及大小范围，在显微镜下暴露并切除病灶，快速病理证实胶质瘤，然后植入粒子于残余肿瘤及瘤腔四周。粒子植入前先测量残余肿瘤的范围。用卡钳分别测出肿瘤的长度、宽度。将1枚15cm长，带有刻度的粒子植入针（为避免植入针刺破脑血管刺入时去掉针芯）刺入肿瘤内，测量肿瘤厚度，从而得到肿瘤在X、Y、Z三个方向上的大小，然后将数据输入治疗计划系统，经过三维治疗计划计算，最终得出粒子的放射总剂量、植入粒子的数量以及粒子之间的间距，并与治疗前计划相对照，核对病灶的大小，有无未暴露的部位，避免因粒子植入范围不够，影响治疗效果和术后复发。而后依据这些数据将粒子植入针（去掉针芯）刺入肿瘤及可能浸润的范围，各植入针应平行排列，间隔1～1.5cm，再用Mick枪将粒子打入肿瘤内。手术过程中应认真记录粒子的数量、粒子的活度、粒子的位置。为防止正常脑组织发生照射，植入的粒子应置于瘤体表面下0.5～1.0cm，植入粒子之前应避开正常脑组织，以最大限度地减少脑器官及组织的照射剂量。深部及功能区小肿瘤可利用脑立体定向仪直接植入粒子，应首先利用CT定位，将图像信息输入3DTPS，确定病灶的大小、范围，预计照射剂量，粒子植入个数，进针方线向等，术中将脑立体定向仪固定于头颅一定的位置，按确定的进针方向经探孔将定向仪探针刺入肿瘤体内，取活检病理证实胶质瘤，然后将粒子植入针经定向仪探针空心送入肿瘤瘤体，记录每根针深度，之后植入粒子。术后照X线正位、侧位片用以确定植入粒子的部位。平片可以显示治疗体积与周围正常组织的关系，而且能够得出粒子的放射剂量分布图，从而验证粒子植入后剂量分布是否与植入前的治疗计划一致。
3 治疗结果
14例患者手术及粒子植入后均有好转或缓解。全组无1例发生急性放射性反应。全组14例获得4～20个月的随访，中位10个月。治疗后1个月CT或MRI复查14例病灶缩小，与周围组织分界清楚;治疗后10个月CT或MRI显示，11例粒子聚集病灶明显缩小或消失;治疗后临床症状和体征均得到缓解，7例治疗后1～2个月临床症状和体征消失。其余患者目前均在随访中。
4 讨论
胶质瘤在中枢神经系统肿瘤中约41.4%，是神经系统发病率最高，恶性程度最高，治疗效果最差的恶性肿瘤 ［1］ 。目前常用的治疗方法如手术、化疗、放疗、免疫治疗等，均未能明显改善脑胶质瘤病人的预后。临床控制肿瘤的主要障碍是:（1）大量的肿瘤病理学研究证实，恶性胶质细胞在中枢神经系统内呈浸润性生长，因而肿瘤和周围正常脑组织没有明确的界限，使外科手术难以达到肿瘤的完整切除。（2）由于恶性胶质瘤属于放射抗拒性肿瘤，应用高剂量的常规分次治疗，可以获得比较好的肿瘤控制效果，但是受限于肿瘤周围正常脑组织的放射耐受性，常规外照射的剂量—反应关系的研究发现，将肿瘤剂量增至60Gy以上未能获得恶性胶质瘤病人存活率的改善，原因可能是高剂量照射加重了正常脑组织的放射性损伤 ［2］ 。在临床经验总结的基础上，为了增加局部肿瘤放疗剂量，并同时降低发生正常脑组
织的放射损伤的可能性，达到改善恶性胶质瘤的治疗效果 的目的，应用放射性粒子植入技术治疗脑胶质瘤，能够有效的控制肿瘤的生长，延长病人的寿命，改善治疗效果。由于带有放射性的粒子直接注入肿瘤体内，因此这一方法除完全符合放射肿瘤学的临床四原则外，还有以下生物学特点:（1）靶区内剂量很高，而周围正常组织由于射线迅速衰减而很低;（2）由于射线的持续照射而使肿瘤的再增殖减少;（3）生物效应剂量高;（4）靶区不随照射器官的移动而变化。由于放射性粒子穿透能力较弱，因此随着与放射性粒子距离的增大，放射剂量在靶区外迅速降落，形成了较大的靶区与正常组织剂量之比，使得靶区内剂量很高而靶区周围的正常组织受量很低。目前粒子植入针和粒子治疗枪，如Mick枪。这种植入枪管和植入针上均标有刻度，可以精确知道粒子植入的深度，而且枪柄是铂金制造的，能够遮挡射线，对工作人员不会造成危害。粒子植入治疗脑胶质瘤不仅可以在手术直视下进行，而且可以在脑立体定向仪引导下直接植入到肿瘤体内。而在超声及立体定向引导没有用于临床之前，在植入粒子时，通常不测量肿瘤的大小，无法计算整个靶区的剂量，只能依靠经验、半经验公式计算单个粒子植入点的受量，而不能知道整个靶区的剂量。随着影像技术的发展及剂量方法的改进，在粒子植入治疗之前，利用CT、MRI提供靶区及周围器官的信息，进行治疗计划设计，使得靶区在三维方向上，剂量分布更均匀，最大限度地减少脑周围正常组织的剂量，而且可以精确地知道粒子种植的准确部位。
粒子植入治疗的剂量，根据肿瘤体积不同，植入的粒子数量也不相同。一般采取50～80Gy周边剂量，近期疗效满意，远期疗效待进一步观察确定。颅内植入放射性粒子以小活度粒子为好，每颗粒子活度一般为0.3～0.4mCi，粒子活度过大容易引起脑膜及脑组织刺激症状，出现癫痫、脑水肿等并发症。对于Ⅲ～Ⅳ脑胶质瘤粒子植入后可补充外放疗，对这类病人在植入粒子时可适当降低治疗剂量以减少手术后并发症发生的几率，粒子植入后可补充外放疗主要适用于瘤体较大周围浸润范围较广，粒子剂量覆盖不全或覆盖剂量较低的病人及恶性程度高的病人。放射性粒子对不能手术切除或部分切除的脑胶质瘤有较好的疗效，能够达到控制和治愈肿瘤的目的。
参考文献
1 杨开军，刘承勇，任文德.颅脑疾病X刀治疗学，北京:人民卫生出版社，1997，212:217.
2 王迎先，王所亭.现代立体放射治疗学，北京:人民军医出版社，1999，192.
（编辑一 坤）
作者单位:271000山东省泰安市中心医院放疗中心神经外科