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大疱性表皮坏死松解型药疹是药疹中最严重的一型 ［1］ ，其病死率高。皮疹初期为弥漫性紫红斑，迅速增多扩大波及全身。并在紫红斑基础上出现大小不等的松弛性大疱、水疱，似浅表Ⅱ度烫伤 ［2］ ，尼氏征阳性。现将我科1998年1月～2004年6月收治的36例患者护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全部资料均来自1998年1月～2004年6月收住我科的病人。其中男20例，女16例，年龄最大82岁;最小14岁。
1.2 临床表现 患者入院时，全身皮肤大面积（超过体表面积80%以上）紫红斑、水疱、大疱，表面松解;坏死，裸露鲜红色糜烂面，似烫伤样外观，尼氏征阳性;眼、口、生殖器均受累。
1.3 实验室检查 36例患者中有28例出现不同程度肝损害，占77.8%;26例出现低蛋白血症，占72.2%;肾损害19例，占52.8%。
1.4 治疗 入院后即给大剂量糖皮质激素抗炎，抗过敏，抗感染及血浆、白蛋白等支持疗法。
2 护理
2.1 病人安置 病人应安置在单人房间，严格限制探视人员，医护人员进入病房穿隔离衣，戴口罩。房间每日用紫外线照射消毒3次;消毒液拖地3次/日;室内物品用消毒灵液擦拭1次/日。并定时通风换气，保持室内空气新鲜。
2.2 密切观察生命体征，准确记录出入量 由于患者全身大面积的水疱、大疱、糜烂、渗液、高热，导致体液大量丢失，易发生水、电解质紊乱，循环衰竭。护士应建立护理记录单，观察生命体征1次/h，并准确记录24h出入量。
2.3 高热的护理 高热患者应予物理降温为主，禁用解热药物，以免引起再次过敏。可在头部及全身大血管走行处如:颈部、腋窝及腹股沟等处放置冰袋，冰袋要用无菌巾包裹，以防局部冻伤。
2.4 皮肤护理 大疱性表皮坏死松解型药疹，皮肤损害常达全身皮肤的80%以上，皮肤失去了其屏障作用 ［2］ 。若护理不当，易导致败血症。治疗成功与否，护理工作起着决定性的作用 ［3］ 。因此，加强皮损护理是治疗的关键。
2.4.1 皮损的清洁处理 患者入院后，需及时清洁皮损，用1∶8000高锰酸钾液清洗创面，将已松解的表皮用无菌剪剪去，在清洁创面时应注意观察已松解的表皮有无感染、糜烂、渗液及受压部位有无循环不良等情况。
2.4.2 暴露疗法 对大面积表皮松解，糜烂及渗液多的患者，我们采用暴露疗法。将患者裸露于无菌床单上，床上用电烤架，烤架内周围安置不同瓦数的灯泡（10～25W），使架内温度保持在32℃～35℃左右。烤架外覆盖无菌床单。在使用烤架时应注意:（1）灯泡不能直接接触患者躯体，以免烫伤。（2）灯泡不能与烤架上覆盖的床单接触，以免引起火灾。
2.4.3 水疱处理 小水疱让其自然吸收，大疱用75%酒精消毒后，用消毒空针抽取疱液，尽量保护疱壁完整，对掌跖部疱壁较厚的大疱应低位抽吸，抽吸后加压包扎。
2.4.4 糜烂面处理 用高锰酸钾液清洗后，涂以2%龙胆紫液（杀菌、收敛），再覆盖涂有氧化锌、倍氯美松及红霉素软膏的纱布，1次/日，以保护创面。对渗液及分泌物多的糜烂面，采用温敷疗法（用6～8层纱布在温敷液里浸湿，取出拧至不滴水为度，贴于糜烂面上，20～30min更换一次）。可起到收敛及吸附分泌物的作用。但应注意湿敷面积不宜超过体表面积的1/3，以免着凉。
2.5 黏膜护理
2.5.1 眼部护理 眼部受累是本型药疹中常见症状之一，患者可出现上下眼睑表皮糜烂，结膜充血，分泌物增多，双眼不能睁开，视物模糊，甚至出现角膜受累，导致失明等。因此，眼部护理尤为重要。遵医嘱用生理盐水冲洗双眼，3次/日，用泰利必妥眼液、可的松眼液;托百士眼液交替点眼，1次/h，晚上涂红霉素眼膏。每次滴眼液前应将眼部的药膏及分泌物清除。同时观察眼部的情况。
2.5.2 鼻腔护理 患者鼻腔黏膜受损可出现出血、鼻腔堵塞、干燥、呼吸不畅，予生理盐水滴入鼻腔，使鼻腔分泌物及血痂软化后，用无菌镊轻轻夹出，再涂以红霉素软膏，4次/日。
2.5.3 口腔护理 多数患者由于口唇、口腔黏膜及舌部受累，口唇出血，疼痛导致张口;进食困难，口腔分泌物增多，使机体抵抗力再度降低，极易发生细菌或霉菌感染，使用生理盐水或0.2‰呋南西林液清洗口腔，2次/日。护士每次做口腔护理时，应仔细观察口腔黏膜及舌面有无溃疡，脓性分泌物及假膜形成。对可疑感染者，除增加口腔护理次数外，应及时取分泌物做细菌和真菌培养。口腔黏膜有溃疡时，可使用贝复剂喷洒溃疡面，以促进溃疡愈合;如口腔内发现霉菌感染时，用2%～4%小苏打液清洗口腔，同时遵医嘱使用抗真菌药物;口腔内发现脓性分泌物时，及时向医生汇报，取分泌物做细菌培养及药敏试验，增加口腔护理次数和使用抗生素。口唇黏膜受损出血时，用3%双氧水清洗后涂红霉素软膏。
2.5.4 会阴部护理 保持会阴部的清洁、干燥，促进创面愈合。女病人每天冲洗会阴2次;男病人每天用1:8000高锰酸钾液棉球清洗糜烂面，分泌物多时，采用湿敷。湿敷时应注意将阴茎、阴囊隔开，以免影响湿敷效果。此外，应做好肛周护理，每日检查肛周皮肤黏膜的变化，每次大便后，应及时清洁肛周。保持大便通畅，防止便秘。
2.6 静脉给药护理
2.6.1 提高静脉穿刺成功率 由于患者全身大面积皮肤受损，给静脉穿刺带来很大困难，要保证在单位时间内及时准确给药，又要减轻患者在穿刺中的痛苦，要求护士要一针 见血，穿刺成功率要高:（1）安排穿刺技术过硬的护士操作;（2）使用静脉留置套管针，避免每天频繁穿刺，增加感染机会和病人的痛苦。（3）穿刺时压脉带不宜直接接触患者皮肤，以免使局部皮肤松解，应用无菌纱布包裹后再操作。（4）穿刺成功后不宜用输液胶贴直接固定于皮肤上，应予无菌纱布及绷带包裹固定。
2.6.2 用药效果观察 糖皮质激素为本病的首选药，且要足量使用，甲基强的松龙80～120mg/日。随着激素用量的增加，其副作用也不可避免。在治疗过程中，护士与患者接触的时间最多，应严密观察:（1）病人的神志及精神状态。由于糖皮质激素能提高中枢神经系统的兴奋性 ［4］ ，应观察患者有无精神障碍。（2）观察患者有无腹痛，腹胀及消化道出血;观察大便次数;颜色有无异常。（3）监测患者血压是否因使用激素而升高;（4）监测血电解质及血糖;尿糖的变化。
3 健康教育
3.1 家属教育 了解患者家庭成员的组成，家庭经济状况、文化、教育背景，将患者的病情，治疗及需配合的事项告知家属，以取得家属的配合。与家属共同讨论并制定照顾患者的措施，鼓励家属多与患者沟通交流。
3.2 心理疏导 本病起病急，发展快，加之患者体无完肤，疼痛，对疾病知识缺乏了解，使患者对治愈的希望甚小，有紧张，恐惧心理，导致患者不愿翻身，不配合或拒绝治疗。护士在操作过程中要多关心，同情患者，对患者提出的问题要耐心解释，及时向患者讲解该病的病因，治疗方法;预防措施及治愈的成功率。消除患者的紧张心理，增强治疗信心，积极配合治疗。
3.3 饮食指导 患者由于口唇糜烂，口腔黏膜溃疡，有的甚至整个食管均受损，疼痛使患者不愿进食，为避免患者进食时，口腔黏膜溃疡所致的疼痛，在每次进餐前给予生理盐水、庆大霉素、利多卡因和地塞米松配制的混合液漱口，以抗菌、消炎、止痛、清洁口腔，改善饮食及饮水状况。护士应鼓励患者多饮水，以促进体内药物的排泄。为补充大量渗液而丢失的体液、蛋白质和足够的营养，促进皮损的愈合，给予患者高热量、高蛋白、高维生素及温流汁饮食。避免粗糙、粗纤维及尖硬的食物，以免损伤食管，随病情好转，饮食可逐渐改为半流质或软食。
3.4 恢复期指导 随着病情的转归，新生表皮的形成，大部分皮损已结痂皮，有的痂皮边缘开始脱落，为避免患者不自主的去搔抓皮肤，引起感染，除每周给患者修剪指甲外，护士应指导患者如何保护新生的表皮，讲解不能用手去强行揭撕痂皮的重要性，对即将脱落的痂皮，可用无菌剪沿皮损边缘剪去。
3.5 出院指导 （1）由于患者机体尚未完全恢复，抵抗力极低，告知患者皮肤瘙痒时，不可用力搓擦，不宜用热水烫洗。（2）告戒患者注意休息，加强营养，防止受凉。（3）尽量不去公共场所，以免增加感染机会。（4）告知患者致敏药物的名称和与其化学结构相似的药均不能再次使用。每次就医时应主动将过敏药物告诉医生。（5）应穿着棉制品内衣裤，且要宽松，以免刺激和摩擦皮肤。（6）嘱患者出院后严格执行激素减量计划及复诊时间。
参考文献
1 吴志华，王正文，林元珠，等.皮肤性病学，广州:广东科技出版社，1992，166.
2 张学军.皮肤性病学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，99- 103;4.
3 杨国亮.皮肤病学，上海:上海医科大学出版社，1991，397.
4 徐延华，李金兰，何黎，等.国内外现代护理理论与实践，长春:吉林科学技术出版社，1999，61.
（编辑若 木）
作者单位:650032昆明医学院第一附属医院皮肤科