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【摘要】 目的 探讨急性胆管炎并发应激性溃疡的治疗和预防。 方法 24例急性胆管炎病人并发应激性溃疡，在进行补充血容量、抗休克、止血及手术等措施，同时使用了H 2 受体阻滞剂进行治疗和预防。 结果 24例经过治疗后全部治愈。 结论 应激性溃疡也是急性胆管炎并发症之一，如果预防及治疗及时合理，能取得良好效果，H 2 受体阻滞剂雷尼替丁等在基层医疗单位中，对应激性溃疡的预防及治疗能起到经济、有效、事半功倍的效果。
【关键词】 急性胆管炎 应激性溃疡 H 2 受体阻滞剂 治疗
应激性溃疡（Stress ulcer）指严重急性感染，外伤与大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗，烧伤，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，重症心力衰竭等引起的应激状态下继发的胃十二指肠粘膜急性溃疡和黏膜糜烂。急性胆管炎，是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，其发生发展常很迅速，在保守和手术治疗胆管炎过程中用药较多而复杂，其应激性溃疡并发率较高。我们通过对1998年至今24例急性胆管炎并发应激性溃疡的治疗进行总结，以探讨应激性溃疡经济、有效、速度较快的治疗和预防。 1 临床资料本组24例应激性溃疡病例全发生于急性胆管炎。本组出血量最大800ml，最少不少于60ml，多于发病后2～3日出现咖啡样胃液及柏油样便，其中7例经胃镜检查确定诊断。
本组胆管炎病例的治疗有14例经手术胆管引流，余均采用非手术疗法，具体措施为:持续胃肠减压，补液，止血，静脉滴注雷尼替丁0.4～0.8g/日，5～10天或法莫替丁20～40mg/日，3～7天，皮质类固醇适量使用，无1例输血，停胃肠减压后可改口服雷尼替丁或法莫替丁5～12日，并加强心理护理，减轻紧张情绪，还应加强对症、对因治疗。本组胆管炎及应激性溃疡全部治愈未发生其它并发症。
2 讨论
（1）应激性溃疡病理较复杂 ［1］ ，多认为胃黏膜缺血和胃酸分泌是两个重要的发病原因，应激时，去甲肾上腺素和肾上腺糖皮质激素分泌量增多，但在严重疾病时，仍不足以维持胃黏膜微循环的运行;其中糖皮质激素能稳定胃黏膜溶酶体酶，但其又有改变胃黏膜粘液性能的作用，因而能破坏胃黏膜屏障;同时应激时黏膜分泌不足，前列腺素（PG1）合成也减少，削弱了黏膜抵抗力;而前列腺素合成减少使血栓素（TXA 2 ）及白三烯的合成相应增多，此二者有强烈的血管收缩作用，结果加剧了TWIK膜的缺血缺氧，从而使H + 的反弥散，在胃组织中积蓄，致使黏膜发生糜烂出血，发生该病。2）胃黏膜分泌状态与酸碱失调密切相关，胃黏膜分泌H + ，同时分泌重碳酸盐，当分泌H + 时要耗能，缺血缺氧时分泌减少，重碳酸盐的产生亦下降，加重胃黏膜损害，治疗中有时加用HCO -3 有一定效果。（3）胆汁、十二指肠内容物反流将严重损害胃黏膜屏障功能，直接损害胃表面细胞使胃黏膜更容易被酸损害，胆管炎病人肠功能异常，亦易于肠液反流，从而加重上消化道黏膜损害。（4）动脉血的酸碱度也可影响其pH值 ［2］ ，应激时，往往有明显的酸碱平衡失调，pH值超出正常范围一段时间后，胃黏膜缺血缺氧达到一定程度，可以使胃肠功能恢复减慢，易致溃疡。5）胃泌素（SG）的升高是引起胃酸分泌的主要因素之一，胃窦部G细胞分泌SG，十二指肠及空肠上段有少量分泌，胆管炎病人在重大创伤刺激下，交感神经及迷走神经兴奋和体液分泌异常，均易刺激SG及胃酸分泌增加，从而加重上消化道黏膜损伤，有报道 ［1］ ，在应激状态发生14天后SG才明显下降。6）麻醉诱导和手术刺激可使pH值下降，全麻比硬膜外麻醉更能引起术后应激反应 ［3］ ，pH异常者术后并发症发生率更高 ［4］ ，我们治疗过程中发现保守治疗病例并发应激性溃疡相对手术者较轻，手术者全麻较硬膜外麻醉发生多，这可能与病情本身有关。7）有皮质类固醇多量使用后发生较严重应激性溃疡的报道 ［4］ ，我们在此次治疗中，发现皮质类固醇较大量使用后发生应激性溃疡较重。8）我们在基层医疗单位，收治的危重病例较多，少数直接使用生长抑素、奥美拉唑、善胃得等的疗效佳未予报道。在此次报道分析病例中，我们采用基础疾病的有效治疗及护理，肠外营养支持治疗，并尽可能坚持临床使用基础药品，H 2 受体阻滞剂等作为一代基础性老药在预防和治疗应激性溃疡过程中，有时仅仅是剂量的调整或用药途径改变，便可收到良好疗效，故仍然值得在医院推广应用。
参考文献
1 吴佩.腹部手术后血清胃泌素、胃酸水平的变化以及应激性溃疡的关系.医师进修杂志，1995，18（3）:17.
2 Tryba M.Current guideline on stress prophylaxis Drugs，1997，54（4）: 581-596.
3 蒋椒.全身麻醉和硬膜外麻醉期间胃黏膜pH的变化及意义.中华麻醉学杂志，1999，17（4）:233-235.
4 庞达.腹部肿瘤手术后应激性溃疡的预防和治疗.中国肿瘤临床与康复，2000，7（4）:43-45.
（编辑若 木）
作者单位:210006江苏省南京市秦淮医院普外科
江苏省人民医院普外科