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1 病例资料
患者，男，12岁，门诊诊断双眼先天性上睑下垂（重度）。体检:视力双眼1.5，双侧提上睑肌活动度1mm，额肌功能良好，眼球运动正常，Bell征阳性。眼前节、眼底检查未见异常。在局麻下行双眼额肌悬吊术。术毕双眼兔眼3～4mm，涂眼膏，加压包扎。术后第3天换药，双眼上转受限，Bell征阴性，角膜上皮部分缺损，无明显分泌物。眼局部抗炎，常规清洁换药。术后第5天，患者诉轻微眼痛、流泪、少许分泌物、不适感。体检:视力:右眼眼前手动，左眼眼前指数。双眼结膜出血、水肿，睑裂暴露区角膜水平条状混浊浸润、上皮缺损，右眼范围约4mm×8mm，左眼范围约2mm×8mm。前房积脓约1.5mm。眼底窥不入。诊断:（1）双眼暴露性角膜炎并前房积脓;（2）双眼额肌悬吊术后。急诊行双眼额肌悬吊松解术。术中探查:解剖结构层次清楚，缝线等无感染迹象。立即全身给予凯复定、维生素C，结膜下注射妥布霉素，托百士眼水、尼泊金目水、1%阿托品眼水，贝复舒、唯地息等，应用5%碘酒烧灼病灶2次。治疗后第二天Bell征转阳性。第6天，双眼视力0.2，双眼角膜溃疡病灶范围局限，混浊减轻，病变境界清楚。前房积脓基本吸收。角膜刮片:双眼多量水肿上皮细胞，少量炎性渗出细胞，中性粒细胞100%。角膜细菌培养未见细菌生长。聚焦显微镜检查:未见真菌菌丝和包囊。第8天，真菌培养结果阳性，为交链孢属。第10天，双眼角膜中央条状混浊仅有周边浸润，停用全身抗生素和结膜下注射，继续眼局部抗炎。第15天，双眼无刺激症状，角膜混浊减轻，FL（-）。给予丹参、VitC，双氟水、谷胱甘肽眼水及狄奥宁等。第30天，查视力:右0.6左0.4，双眼角膜中央灰白色半透明浅层混浊。建议半年后复诊，待角膜斑翳稳定后考虑激光角膜退翳。
2 讨论
暴露性角膜炎是上睑下垂矫正术后严重的并发症。可能形成角膜瘢痕，严重影响视力，甚至丧失眼球。术者应高度重视。本例病情严重，必须积极抢救。患者发病急剧，迅速出现角膜溃疡和前房积脓，细菌感染可能性大。但眼部刺激症状不重，分泌物不多，不能排除真菌感染。对于性质不明者应及时全身及局部应用广谱抗生素。怀疑真菌感染，加用抗真菌药物。同时以5%碘酒烧灼角膜溃疡灶，眼局部应用角膜营养药物。根据辅助检查、角膜病灶形态学和对抗菌治疗反应结果考虑为细菌感染，真菌培养为假阳性。本例是抢救成功的较好例子。角膜炎症控制后，积极应用药物促进角膜瘢痕吸收，尽可能恢复视力。对于角膜浅层混浊，可观察半年待角膜稳定后行激光角膜切削术。术后应注意Bell现象从阳性转阴性。文献报道:可能是上睑手术造成的创伤性疼痛在抑制上睑提肌收缩活动的同时也抑制了上直肌的运动，导致眼球不能上转，使Bell征转成阴性 ［1］ 。由于这种现象存在，且本例未做下睑牵引缝线和术后兔眼，易造成角膜干燥，继发感染。本例便是一个教训。
注意预防暴露性角膜炎的发生:术前发现Bell现象消失，矫正程度应保守些;术中防止误伤角膜;术后必须做下睑缘牵引缝线，拉向上睑，保护角膜;常规预防性应用抗生素眼液和眼膏;术后换药不要忽视观察角膜。（致谢:感谢北京同仁医院眼科整形组闵燕主任、赵颖主任和陈涛老师指导）
参考文献
1 谢义德，黄拔瑞.上睑下垂术后并发角膜炎2例分析.中华医学美容杂志，1998，4（3）:157.
（编辑黄 杰）
作者单位:350300福建省福清市医院眼科