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医疗事故鉴定中的人为现象

来源:中华实用医药杂志
摘要:【摘要】目的研究医疗事故鉴定中首次鉴定结论错误的案例的人为现象和常见的原因。方法对61起医疗事故案例的相关资料进行回顾性分析。结果首次鉴定结论为“不属医疗事故”,或“无法鉴定”等,再次鉴定为医疗事故的12例:其中诊断错误的4例。结论对医疗事故案件的首次鉴定需提高质量,减少再次累鉴。...

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  【摘要】 目的  研究医疗事故鉴定中首次鉴定结论错误的案例的人为现象和常见的原因。 方法  对61起医疗事故案例的相关资料进行回顾性分析。 结果  首次鉴定结论为“不属医疗事故”,或“无法鉴定”等,再次鉴定为医疗事故的12例:其中诊断错误的4例;医疗中操作失误的5例;医护管理缺陷的3例。 结论  对医疗事故案件的首次鉴定需提高质量,减少再次累鉴。

  【关键词】  医疗事故 鉴定 人为现象

  Artifacts for medical negligence in identification

  Guo Wanli,Xui Yueqin

  Gansu Political Science and Law Institute,Lanzhou730070.
   
  【Abstract】 Objective The artificial appearance of the case of expert conclusion error and the common cause for the first time in(summary)purpose research appraisal malpractice.Methods Correlation datum review again checked and analyses of malpractice61cases.Results The first time expert conclusion is“does not belong the mal-practice”,or“can not appraise”etc,12cases are appraised once more for the malpractice:4cases of among them di-agnosis error,5cases of manipulate miss in the medical treatment,Being doctor and nurses manage3cases of defect.Conclusion The appraisal for the first time to the malpractice case of need raise the quality,and reduces once more the tired mirror.

  【Key words】 medical malpractice identification artifacts

  依据《医疗事故处理条例》的有关规定,医疗事故技术鉴定分为首次鉴定和再次鉴定(以下分别简称首鉴和再鉴)。符合条件的医疗卫生专业技术人员和法医,有义务受聘加入专家库。笔者从某省2002年9月~2004年4月再鉴的61例医疗事故鉴定案例中,收集整理首鉴意见为“不能下结论”和结论错误的12起案例进行分析,并复习有关文献,对医疗事故首鉴中较常见的人为现象及其原因进行讨论,以供鉴定实践中借鉴。

  1 案例资料

  12例再鉴的案例,其案情清楚,病历记录等材料齐全,再鉴结论无非议,现摘要如下。

    案例1:男,14岁。右下腹肿块,诊断为畸胎瘤,术中探查到两侧肾,才考虑异位融合肾,将已断离的血管吻合,致肾衰、肾移植。首鉴:不构成医疗事故。复鉴:二级甲等医疗事故,医方负主要责任。

    案例2:男,37岁。左面部包块切除,出现左眼睑不能闭合,口角歪斜,额纹消失,鼻唇沟变浅等症状。首鉴:不属医疗事故。复鉴:诊断错误;手术操作失误,损伤面神经。四级医疗事故,医方负完全责任。

    案例3:女,54岁。胆囊切除,首鉴不构成医疗事故。再鉴:术中操作不当,造成胆道系损伤,形成胆瘘;术前只做了B超,未做ERCP或MR,对胆总管结石及胆道狭窄病变漏诊,因术后胆瘘长时间不愈,造成腹腔感染。四级医疗事故,医方负主要责任。

      案例4:男,54岁。因摔伤右臂,某乡卫生院X线透视,称未见骨折,遂按错位医治。致右臂残疾。首鉴:不属医疗事故。再鉴:卫生院3次透视未发现骨折,仅诊断尺骨向左脱位。由于以上过失,导致肘内翻,骨折畸形愈合。三级甲等医疗事故,医方负次要责任。

    案例5:女,46岁。因颈部发现肿物,入院前曾做针吸涂片病检,见多量淋巴细胞,未见恶性细胞。切除了甲状腺。术后患者抽搐,做甲状腺显像检查(ECT):(1)甲状腺未显影,与手术有关;(2)甲状旁腺MIBI显像阴性。首鉴:在现有科学技术水平下,只要进行甲状腺手术,尚难做到绝对不会损伤甲状旁腺,不属医疗事故。复鉴:误切甲状旁腺。二级乙等医疗事故,医方负主要责任。

    案例6:女,39岁。患者就诊时,经B超检查诊断为“单纯性弥漫性甲状腺肿”,行“甲状腺次全切”手术,术后出现手足抽搐、全身麻木、声音嘶哑等低钙症状。首鉴:不属医疗事故。复鉴:术中误切甲状旁腺,三级丙等医疗事故,医方负主要责任。

    案例7:女,65岁。因车祸后伤势严重,心功能Ⅲ级,患高血压Ⅱ度呼吸道感染等疾病。在彩超提示心包积液中量的情况下,医方为患者行心包穿刺抽液术,造成心脏损伤而死亡。尸检左室胸肋面2.1cm×1.5cm范围内正中有一0.2cm×0.2cm洞穿孔,挤压有血液流出,左室相应部位有相同大小的洞孔伤,纵隔面在3.5cm×2.8cm范围内有出血。首鉴:心包穿刺能引起神经反射导致心跳停止。不构成医疗事故。再鉴:心包穿刺失误,心包填塞死亡。一级甲等医疗事故。因车祸伤势严重,且患高血压等病,促使死亡。医方负轻微责任。

    案例8:女,8岁。乡医诊断为“过敏性紫癜”。于左前臂推注50%GS加葡萄糖酸钙,2日后突然呕吐、腹泻。首鉴:无法鉴定。再鉴:四级医疗事故。医方负主要责任。

    案例9:男,60岁。因胆囊炎、胆结石急性发作并糖尿病收住某医院治疗。术前检查,血红蛋白9.2g,其余基本正常。术后因引流袋发现有血液,遂于术后1h输血,术后5h在原切口二次手术,见腹腔有积血2000ml,遂一边加压输入正常人新鲜血液7000ml;一边同时对出血过滤后自体输血;一边止血。因出血过多,于术后21h死亡。初鉴:不属事 故。再鉴:一级甲等医疗事故,医方负主要责任。

    案例10:男,55岁。精神病人在治疗监护期间出现了3次受伤,导致患者颅骨骨折。首鉴:属护理意外,不构成医疗事故。复鉴:颅骨骨折,颅内出血,诱发癫痫连续发作,致脑功能衰竭死亡,属医疗事故。医方管理有缺陷,负次要责任。

    案例11:女,20岁。行右侧甲状腺手术,在颈丛神经阻滞麻醉下行甲状腺摘除术,完整剥离瘤体,置橡皮引流条,术后安返病房。医嘱:颈丛麻醉护理常规,特护,测P、Bp每2h1次,暂禁食水,局部冰袋压迫止血。初鉴:死因为隐匿性冠心病突发猝死,不属医疗事故。再鉴:病检证实患者原有心脏病变,虽医嘱为特护,但特护单50h记录中却对术后2:00~4:00无任何观察记录,违反卫生部《护士管理办法》21条及特护规范,未能及时发现病情变化,失去了抢救时机。一级甲等医疗事故。医方负次要责任。

  案例12:男,46岁。急性胆囊炎收住内科,次日突然死亡。首鉴:无直接因果关系,无等级。再鉴:一级甲等医疗事故。医方负主要责任。

  2 讨论

  医疗事故是指在诊疗护理工作中,因医护人员诊疗护理过失,直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤等致功能障碍的 [1] 。分析其产生的原因和形成机制,以及对其进行鉴别,具有重要的法医学意义。

    2.1 诊断错误导致的医疗事故 正确的诊断是治疗疾病的先决条件,正确的诊断来自细致和必要的检查,并对检查所获得的材料进行认真地分析思索,才能获得可靠的结论。利用先进的检查手段是正确诊断,避免医疗事故的可靠保障。B超具有无创伤,能较正确地区分肿块等部位,可发现直径0.5~1cm的囊肿,是目前首选的诊断方法。对囊肿和实质性占位病变的诊断正确率达90%以上 [2] 。案例1,未做B超、CT,术前检查不够细致全面,剖腹探查不仔细,术中对病情认识不够。案例2术前未做病检,将“腮腺混合瘤”误诊为“面部粉瘤”,术中的应急工作准备也不够。案例3,只做了B超,未做ERCP或MR,对胆总管结石及胆道狭窄漏诊,术后胆囊长时间不愈合。案例4乡卫生院3次X线透视未检查出骨折。由于漏诊造成了医疗事故。医方也未向患者履行告知义务,建议转到条件好的医院治疗。此4例,首鉴有的强调基层医疗条件差,医护人员水准低,不能正确鉴定或碍于各种关系而误鉴。

  2.2 操作失误导致的医疗事故 案例5患的是淋巴甲状腺炎,一般不宜行手术切除。如需要在手术中确定是否肿瘤时,应先切除相关部位的部分组织进行病理检验,术中常规地进行冻结切片检查,这是明确诊断,防止错误的重要措施 [3] 。案例5、6在进行甲状腺次全切时没有掌握准确的位置。上甲状腺位置比下甲状腺位置较为恒定,一般位于甲状腺侧叶后面的中部 [4] 。当必须进行甲状腺切除术时,为避免切除甲状旁腺,常把甲状腺侧叶后面一薄层楔形腺体留于体内,并仔细检查被切除的腺体内是否有甲状腺;若有,宜将其移植于手术切创的肌肉组织内,以保证钙磷代谢的正常进行 [5] 。案例7做心包穿刺术,如术中持续监测ECG,同时作创伤性血流动力学监测,用一根20G的腰椎穿刺针作探查针头,在其上套一根14G的针头。一旦腰椎穿刺进入心包间隙,则大孔径针头合腰椎穿刺针推入心包间隙,然后拔出腰椎穿刺针,较为安全可靠。案例8是在患儿末梢循环不良的情况下,使用大剂量高渗GS静脉推注,严重影响血液循环,进而造成皮肤及手指中指坏死,致中指末端截指。案例9是术中操作不当,误伤肝脏致肝出血死亡。

  2.3 医护管理有缺陷 案例10,对精神病人住院治疗监护不严,出现撞头致颅骨骨折。案例11,术后特护在患者死亡之前4h内无任何观察记录,未能及时发现病情变化,失去了抢救机会。案例12医方违规失误,对急诊患者收住医院后却未及时处理,导致感染加重,血压下降,死于感染所致循环衰竭。

  综上所述,医疗事故首鉴中有时会发生严重失误或“无法鉴定”。因此,加深对首鉴中错误的认识,对保证受鉴结论的准确有重要作用。

  参考文献

  1 陈世贤,庄明洁,万立华.法医学,北京:人民卫生出版社,1964,361-363.

    2 闵志廉.临床泌尿外科学,北京:人民军医出版社,2003,604.

    3 裘法祖.黄家驷外科学,北京:人民卫生出版社,1964,361-363.4 河北新医大学.人体解剖学,北京:人民卫生出版社,1978,918.5 中国医科大学.局部解剖学,北京:人民卫生出版社,1982,55.

  (编辑清 泉)

  * 基金项目:甘肃政法学院2002重点科研基金资助项目:伤残程度和医疗事故的研究(系列论文)[甘政院发(2003)4号]
  作者单位:730070甘肃兰州甘肃政法学院公安分院
    730030兰州医学院第二附属医院

作者: 郭万里薛月琴 2005-8-4
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