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首页合作平台在线期刊中华实用医药杂志2005年第5卷第3期论著

心脏穿透伤的外科诊治策略

来源:中华实用医药杂志
摘要:【摘要】目的探讨心脏穿透伤的外科诊治和效果。方法对我院1990年8月~2004年10月共计47例各类心脏穿透伤的外科手术治疗进行回顾性分析。并就心脏穿透伤的分型提出自己的观点。结论无论何种类型的心脏穿透伤,快速明确诊断、毫不迟疑地手术探查、手术同时的同步脑复苏是成功救治各型心脏穿透伤的关键。...

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  【摘要】 目的  探讨心脏穿透伤的外科诊治和效果。 方法  对我院1990年8月~2004年10月共计47例各类心脏穿透伤的外科手术治疗进行回顾性分析。并就心脏穿透伤的分型提出自己的观点。 结果  全组死亡6例,死亡率13%。 结论  无论何种类型的心脏穿透伤,快速明确诊断、毫不迟疑地手术探查、手术同时的同步脑复苏是成功救治各型心脏穿透伤的关键。
    
  【关键词】  心脏穿透伤 外科诊治 策略
     
  The strategy of surgical diagnosis of penetrating injury of heart and its treatment(Attached with42reports)
    
  Zhu Jun,Feng Guobin,Xu Jiudong,et al.
   
  Department of Surgery,Chengdu Nuclear416Hospital,610051.
   
  【Abstract】 Objective To study and explore the surgical diagnosis of penetrating injury of heart and its treat-ment.Methods From Aug1990to October2004,we have studied and analyzed47various cases on surgical opera-tional treatment of penetrating injury of heart.We have proposed our own standpoint on the classification of the pene-trating injury of heart.Results Of the47cases,6patients died,the death rate was13%.Conclusion In spite of different classification of the penetrating injury of heart,prompt diagnosis,immediate operational exploration and syn-chronic resuscitation of brain are the key steps to successful treatment of any types of penetrating injury of heart.
   
  【Key words】 penetrating injury of heart surgical diagnosis and treatment strategy
      
  心脏穿透伤是胸部创伤中最重症的急诊之一,若处置不及时,将严重威胁病人生命,造成不可挽回的损失。回顾我院胸外科自1990年8月~2004年10月共计14年间救治心脏穿透伤47例,探讨其诊治策略。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 共47例,占同期胸部创伤2.5%,其中男41例,女6例,男:女=7.8:1;死亡6例,死亡率13%,平均年龄29.37岁。
   
  1.2 损伤原因 锐器刺伤43例;医源性损伤2例;枪击伤2例。
   
  1.3 损伤部位 右心室23例,左心室15例,右心房5例,左心房1例,多房室损伤3例(1例合并室间隔损伤)。
   
  1.4 临床分型 休克型22例;单纯心包压塞型8例;混合型(休克+心包压塞征)17例。
   
  1.5 方法 诊断明确后除2例医源性损伤行心包切开引流外,其余均剖胸探查并修补。其中14例不能测及血压者直入手术室剖胸抢救,余31例均行CT检查证实后剖胸心脏修补手术治疗。
    
  2 结果
    
  全组死亡6例,死亡率13%。与文献统计类似。其中2例分别于术后4天及5天因脑复苏失败死亡。1例因左、右心室穿通伤合并室间隔穿孔,因急性心脏衰竭死亡;1例因传导束损伤死亡,2例因失血休克死亡。

  3 讨论
    
  3.1 总结本组病例有以下特点 (1)男:女=7.8:1,男多于女;平均年龄29.37岁,多见于轻壮年;(2)损伤因素多为锐器致伤。多由于社会暴力行为引起,是可以避免的。(3)另随着介入治疗的广泛开展,医源性损伤有增加趋势 [1] 。(4)病情危重。本组共有14例送至医院时不能测血压,予立刻入手术室剖胸抢救。
   
  3.2 心脏穿透伤快速明确诊断 (1)病史:明确的锐器伤或介入治疗病史。(2)体征:左右胸骨旁第3~6肋间创口需高度重视;休克体征;典型的心包压塞3P体征 [2] 。(3)症状:伤后短时间即表现休克及短暂昏厥史。(4)CT检查:若伤员生命体征尚平稳,则CT检查能提供临床诊断依据。

  3.3 心脏穿透伤的分型 临床各家不一[3] ,根据循证医学,我们分为3型:即休克型、单纯心包压塞型(含急性及亚临床型)及混合型。本组表现多为休克型及混合型,共计39例,占83%,均实施剖胸手术;单纯心包压塞型较少,本组共8例,占17%,其中2例医源性损伤(穿刺导管损伤右心房)行心包切开引流术;余45例均予剖胸手术;其中1例刀刺伤后9天的亚临床型心包压塞亦剖胸手术。对于单纯心包压塞型患者,我们亦主张以剖胸为主,即使是所谓亚临床型心包压塞 [4] 。我们发现无论何种类型心包压塞,心包内均有大量凝血块存在,如仅作穿刺或引流势必仍存在生命危险及日后发生化脓性心包炎及缩窄性心包炎的风险。

  3.4 全组损伤部位 依次为右心室23例>左心室15例>右心房5例>左心房1例,并有3例多房室损伤,合并室间隔穿孔1例及冠状血管左前降支远端损伤3例。故术中需仔细检查伤道,避免遗漏穿通伤及多房室损伤。
   
  3.5 注意事项 (1)术中修补心脏时观察心电的变化非常重要,以便及时发现传导束的损伤,本组即有1例深刻教训,未能及时发现死亡于术后6h。(2)在抢救不能测及血压的危重伤者时,我们发现同期的脑复苏亦是抢救成功的关键之一。因脑细胞对休克导致缺氧的耐受性远低于其他脏器,极易发生缺血性卒中。本组早期即有2例因术后才实施脑复苏,致伤者未能苏醒,频繁反复发作癫痫而分别于术后4天及5天死亡。本组后期在救治类似伤者时均同期实施脑复苏,即手术同时的头部降温、术后的全身亚低温治疗、恢复神经功能的药物及小剂量脱水剂的使用等,提高了抢救的成功率。(3)在抢救休克型及混合型伤者时,术中自体血液的回输 [5]为及时挽救生命创造条件。本组即有24例实施500~1600ml自体血液的回输,为抢救生命赢得了宝贵的时间。(4)在抢救心脏穿透伤时应与麻醉科医生密切配合,控制麻醉深度 [6] ,特别是在抢救呼吸心跳骤停的伤者时尤为重要。(5)术前的胸腔闭式引流并非必要,因为它除了可能加快失血外,还会因胸膜腔压力下降导致受损的心脏再次失血,从而加重病情,损失宝贵的抢救时间。
    
  参考文献
    
  1 胡坚.心脏创伤急诊的特殊性及外科策略.中华创伤,2003,19:581.
   
  2 Asensio JA,Stewart BM,Murray J,et al.Penetrating cardiac injuries.Surg Clin North Am,1996,76:685-724.
   
  3 石应康,田子朴,袁宏声,等.穿透型心脏损伤的临床分型与处理.中华创伤杂志,1994,102:60-62.
   
  4 Borkon AM,Schaff HV,Cardner TJ,et al.Diagnosis and management of postoperative pericardial effusions and late cardiac tamponade following open heart surgery.Ann Thorac Surg,1981,31:512.
   
  5 赵风瑞,主译.普通胸部外科学.沈阳:辽宁教育出版社,1469-1475.
   
  6 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社,2003,257.

  (编辑青 山)

  作者单位:610051四川成都核工业416医院胸外科

作者: 朱军 冯国斌 徐久东 黄忠 周益生 蒋林祝 2005-8-4
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