点击显示 收起
肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是最常见的原发于肝脏的恶性肿瘤。越来越多的患者在出现临床症状前被发现，影像学研究在诊断中起重要作用。随着CT、MRI设备的改进和技术的提高，HCC的诊断更为特异性和敏感性。HCC的确切分期对决定预后和制定最佳治疗方案甚为重要。虽然没有最佳分期标准，但肿瘤大小、合并肝脏疾病的严重程度和患者全身功能状态是十分重要的。肝移植已是治疗HCC的越来越重要的手段，但供体数量有限且等待时间过长。这一情况将因活体捐献而改善。对于HCC患者，尤其是无肝硬化的患者，肝切除手术仍是重要方法。乙醇注射消融和射频消融治疗因带来较好疗效而被认为是可能治愈的手段。早期发现仍是改善预后的关键。
1 肝细胞癌的诊断
1.1 肝细胞癌的临床特征 典型的临床特征是右上腹疼痛和体重减轻。有作者分析了461例患者的早期症状，分别为23%无症状，32%腹痛，9%全身不适，8%发热，6%厌食，4%体重减轻，4%出血，2%肝性脑病。
1.2 影像学特征 影像学检查在HCC的诊断中起重要作用。20多年前，医学界就用放射同位素扫描来显示肝脏肿块。动脉造影曾被用于检查HCC并是切除手术前评估方法之一。它对<2cm瘤体的敏感性最近已被质疑 ［1］。超声检查因能发现较小病灶而一直用于HCC的诊断检查。螺旋CT和MRI检查是近来关注的焦点。
三相，CT扫描包括注射增强剂前，注射增强剂后的动脉像和静脉像。螺旋CT可以能在经静脉注射增强剂后对肝脏快速成像。在动脉像（注射后2～40s）肿瘤的影像增强，注射后50～90s，肝实质的影像增强。其敏感性为68%，特异性为81% ［2］ 。
某些研究中，MRI被定为HCC必须检查程序。HCC在T-1期呈低密度、T-2期呈高密度影像。但也有研究认为对直径<2cm的瘤体MRI的敏感性非常低 ［3］ 。
1.3 血清AFP 检测血清中AFP对诊断HCC是有利的。70%以上的患者AFP会升高，但慢性病毒性肝炎患者也会有10～500ng/ml的增高，甚至高达1000ng/ml ［4］ 。AFP可用来检测疗效，检查HCC治疗后复发情况。
1.4 肝活检 对肝组织进行组织学检查对于HCC的诊断是十分重要的。是否应常规进行针吸活检仍存在争论，尤其是对有希望通过肝切除或肝移植得以治愈的HCC患者。一个存在的问题是HCC沿针道转移。当瘤体较大，且血清中AFP值明显升高时，可不必活检。活检的方法有几种，较大的肿瘤，若可触及，可直接经皮穿刺进行。多数是在超声或CT引导下进行。当高度怀疑HCC，而通过影像检查难以确定时，可以开腹活检。活检所取应做组织学和细胞学检查 ［5］ 。有时高分化的HCC和良性肿块如腺瘤或局灶性增生结节难以区分。
1.5 HCC的分期 分期的目的是将确诊的患者，依其可能生存期的不同而细分为不同的组，并有助于制定最佳治疗方案。HCC和其它肿瘤不同的是，其生存期不仅与肿瘤特性，还与患者的肝功能情况密切相关。目前应用的分期系统有:临床病理分期pTNM（pathologic tumor-node-metasta-sis），意大利肝癌组标准（CLIP），巴赛罗那临床肝癌标准（BCLC）。pTNM分期因未考虑患者肝功能情况，因而不能精确评估患者肝切除后的生存情况。其它几种分期系统国内较少应用。
2 肝细胞癌的治疗
2.1 肝移植（Orthotopic liver transplantation，OLT） OLT从理论上讲是治疗HCC的最佳方案，但供体有限且患者等待移植的时间过长，大大降低了OLT的有效性和实用性。另外，OLT后1年内死亡率接近15%，也使其不适用于早期HCC ［6］ 。肿瘤有肝外转移、瘤体直径超过5cm、多发瘤体超过3个、多发瘤体其中之一超过3cm，上述情况是否行肝移植仍存有争论。移植后复发于肿瘤大小、瘤休数量及血管侵犯情况密切相关。Figueras等报道直径<5cm的单个瘤体或更小的两个瘤体OLT后1、3、5年的生存率分别为82%、79%、75% ［7］。Mazzaferro等报道对单个瘤体直径<5cm或瘤体直径<3cm、瘤体数不超过3个的HCC患者行OLT的4年生存率为75%［8］ 。这些肿瘤大小的标准已被美国大多数移植中心采用。
移植前等待时间影响着移植后生存率。有研究表明，当等待时间从62天延长到162天，OLT后2年生存率由84%降到54% ［9］ ，于是，活体捐赠成为目前热门的话题。
2.2 肝切除 肝切除治疗HCC就是通过手术切除肿瘤所在部位的肝组织。它是仅次于OLT的治疗HCC的有效方法。若患者不合并肝硬化、无血管侵犯迹象、无肝外转移且没有技术上的困难时，应行切除手术。Bismuth等报道对68例无肝硬化的HCC患者，平均瘤体直径8.8cm，肝切除后5、10年生存率分别为40%和26% ［10］ 。若患者合并肝硬化，要达到如此生存率是难以想象的。然而临床所遇到的无肝硬化、无临床症状的早期患者不到HCC总患者数量的5% ［11］ 。大样本的HCC行肝切除后3、5年生存率为38%～65%和33%～44% ［11，12］ 。Bruix报道经严格挑选患者行肝切除后5年生存率超过50%。他要求患者瘤体直径不超过5cm、没有侵犯血管和肝外转移、无肝硬化或是Child-Pugh A期、无门脉高压。尽管挑选标准几近苛刻，肿瘤复发和再发仍超过50%。门脉高压的存在使Child-Pugh A期的患者肝切除手术后肝功能失代偿风险明显增加，因此有人提出门脉高压患者不宜行切除手术 ［13］ 。
肝切除手术可适用于无肝硬化无肝外转移的HCC患者。对肝硬化患者行切除手术，应限制为Child-Pugh A期的患者。患者若无门脉高压则可能有更好的治疗结果。
2.3 消融治疗 消融治疗的应用已有一段时间，主要用于无手术机会的患者。通过化学（如乙醇）或物理（射频、微波等）方法来进行。乙醇消融是这些技术中最流行的，且有较好疗效。近来，射频消融也得到更多的应用。其它的消融方法仍处在试用阶段。
在CT或超声引导下经皮乙醇注射消融，每次注射8～10ml，<2cm的瘤体一次注射就可达到彻底消融，较大瘤体则需多次注射消融。Castells等比较了30例行乙醇消融和33例行肝切除手术的HCC患者生存率，在切除组1、4年的生存率分别为81%和44%，消融组为83%和34% ［14］ 。
射频消融（radiofrequency ablation RFA）利用局部高热（近100°）可以消融约5cm大小的瘤体。研究表明RFA后肿瘤坏死率为90%，乙醇消融后为80% ［15］ 。对100例行RFA的HCC患者随访12个月以上，局部肿瘤复发率仅为3.6% ［16］ 。Llover等报道RFA治疗4～18个月后活检证实针道种植的患者占12.5% ［17］ 。RFA后长期生存率还有待进一步观察。
2.4 化学栓塞 弥散型肝癌、肝衰竭（Child-Pugh C期）和门静脉栓塞是化学栓塞的相对禁忌证。化学栓塞现被用为其它治疗的辅助治疗方式或在移植前使用。
2.5 化疗 全身化疗通常不被认为是HCC的有效治愈方法。
总之，HCC仍是全球性的课题。更好的影像技术可以使我们发现更多的早期患者。肿瘤瘤体越小，那么无论是移植、切除，还是消融治疗，患者的预后越好。当供肝问题解决时，OLT将会是治疗HCC的最重要方法。
参考文献
1 Krinsky GA，Nguyen MT，Lee VS，et al.Dysplastic nodules and hepato-cellular carcinoma:sensitivity of digital subtraction hepatic arteriography with whole liver explant correlation.J Comput Assist Tomogr，2000，Jul-Aug，24（4）:628-634.
2 Miller WJ，Baron RL，Dodd GD3rd，et al.Malignancies in patients with cirrhosis:CT sensitivity and specificity in200consecutive transplant pa-tients.Radiology，1994，Dec;193（3）:645-650.
3 Kinsky GA.Hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules in patients with cirrhosis:prospective diagnosis with MR imaging and explantation correlation.Radiology2001，219:445-454.
4 Johnson PJ.The role of serum alpha-fetoprotein estimation in the diag- nosis and management of hepatocellular carcinoma.Clin Liver Dis，2001，5:145-159.
5 Longchampt E，Patriarche C，Fabre M.Accuracy of cytology vs.micro-biopsy for the diagnosis of well-differentiated hepatocellular carcinoma and macroregenerative nodule.Definition of standardized criteria from a study of100cases.Acta Cytol，200Jul Aug，44（4）:515-523.
6 United Network for Organ Sharingwebsite.Availble at:http://www.un-os.org.
7 Figueras J，Jaurrieta E，Valls C，et al.Survival after liver transplantation in cirrhotic patients with and without hepatocellular carcinoma:a com-parative study.Hepatology，1997，25（6）:1485-1489.
8 Mazzaferro V，Regalia E，Doci R，et al.Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinmas in patients with cirrhosis.N Engl J Med，1996，Mar14:334（11）:693-699.
9 Llovet JM，Fuster J，Bruix J.Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma:resection versus transplan-tation，Hepatology，1999，Dec，30（6）:1434-1440.
10 Bismuth H，Chiche L，Castaing D.Surgical treatment of hepatocellular carcinomas in noncirrhotic liver:experience with68liver resections.World J Surg，1995，Jan-Feb，19（1）:35-41.
11 Fong Y，Sun RL，Jarnagin W，et al.An analysis of412cases of hepato-cellular carcinoma at a Western center.Ann Surg，1999Jun，229（6）:790-799;discussion799-800.
12 Otto G，Heuschen U，Hofmann WJ，et al.Survival and recurrence after liver transplantation versus liver resection for hepatocellular carcinoma:a retrospective analysis.Ann Surg，1998，Mar;227（3）:424-432.
13 Bruix J.Treatment of hepatocellular carcinoma.Hepatology，1997，Feb，25（2）:259-262.
14 Castells A，Bruix J，Bru C，et al.Treatment of small hepatocellular car-cinoma in cirrhotic patients:a cohort study comparing surgical resection and percutaneous ethanol injection.Hepatology，1993，Nov;18（5）:1121-1126.
15 Livraghi T，Goldberg SN，Lazzaroni S，et al.Related Small hepatocellu-lar carcinoma:treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection.Radiology，1999，Mar，210（3）:655-661.
16 Curley SA，Izzo F，Ellis LM，et al.Radiofrequency ablation of hepato-cellular cancer in110patients with cirrhosis.Ann Surg，2000，Sep，232（3）:381-391.
17 Llovet JM，Vilana R，Bru C，et al.Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcino-ma.Hepatology，2001，May，33（5）:1124-1129.
（编辑子 萱）
作者单位:650021昆明云南省第二人民医院普外科
400016重庆重庆医科大学附属第一医院普外科