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Q波在心电图鉴别诊断中十分常见。并非心肌梗死都表现出异常Q波，也并非为心肌梗死所特有。本文重点将非心肌梗死性Q波分三部分概述如下。
1 与操作和心脏位置有关的异常Q波
1.1 导联位置错误 最常见的左、右手电极安放颠倒而产生侧壁导联的异常Q波，右手及左下肢导联颠倒产生类似下壁心肌梗死的异常Q波。胸前导联位置安放过高，可产生侧壁异常Q波。
1.2 常用的胸前导联对体型瘦长的心脏可产生侧壁异常Q波 正常横位心脏者在Ⅲ导联上可出现深宽Q波，深吸气屏气后Q波的变浅和消失是主要鉴别的方法。
1.3 右位心 Ⅰ、aVL均可见QS型及胸前导联逐渐降低，酷似心肌梗死。将左右手导联交换及胸前导联V 3 R～V 5 R的记录是鉴别的主要方法。
1.4 漏斗胸 少数类似下壁和侧壁心肌梗死。可能为胸骨压迫使心脏移位，室间隔初始除极由左向后。胸廓严重畸形可合并心血管畸形及Q波窄而深是鉴别点。
1.5 心脏顺钟向转位 右胸导联向着右室内腔会记录到QS型。它与前间壁心肌梗死的鉴别是加做V 1～2 的低一肋间可能会出现RS型而后者则无变化。此外还要根据病史、体征、ST-T演变过程及心肌酶谱改变加以鉴别。
2 非心肌梗死心脏病的异常Q波
2.1 左室肥厚 左室肥大时右胸导联V 1～2 可呈QS型，偶可见V 3～4 也呈QS型。原因可能为肥厚的左心室指向后方的起始向量，抵消前方的室间隔除极向量或室间隔的纤维化使间隔不能正常除极。主要鉴别为单纯的左室肥厚V 1～2 可呈QS型，极少扩展到V 4 ，而且Ⅰ、aVL导联不出现QS波，如左室肥厚伴室间隔肥厚，I、aVL导联为深而窄的Q波。胸前导联的QS波光滑，不会呈Qr、QR型，而下一肋间描记时QS波消失。左室肥厚时心电图其它改变及临床症状体征均是主要的鉴别要点。
2.2 右室肥大 右室肥大时Ⅰ、aVL导联和胸前导联V 1～2 甚至V 3 导联也可呈QR型，但V 4 导联不会出现QS波。心导联可呈R波似正后壁心肌梗死。这是由于心脏显著顺钟向转位右胸导联反映了心脏背面的QRS电压变化，同时室间除极的方向由自左向右变为右向左。电轴右偏、RV 1～2 电压增高、加V 7～9 导联及结合病史均可鉴别。
2.3 急性肺源性心脏病 Ⅲ、aVL导联的异常Q波及T波倒置类似下壁心肌梗死，V 1～2 导联的qR和QR型及对称倒置的深T波似急性前间壁及心内膜下心肌梗死。与右心的急性扩张和心脏顺钟向转位有关。异常Q波多表现在单个导联，发生于Ⅲ导联，很少出现在Ⅱ导联，发生V 1 导联而V 2 导联罕见。心电轴右偏、肺型P波、右室大、伴ST抬高而无对应导联的变化及临床特殊的表现是本病的主要鉴别点。
2.4 肺心病或合并肺气肿 此时心脏呈垂直位，心尖朝后，V 1～2 甚至V 3～4 导联都朝向右室腔，可呈QS或RS型，类似前间壁或前壁心肌梗死偶而可在下壁导联中出现异常Q波。心电图还有肺型P波、电轴重度右偏或呈S Ⅰ S Ⅱ S Ⅲ 型、低电压等表现。严重的肺炎、广泛肺癌转移均可出现类似肺心病的表现，鉴别要点同上。
2.5 急性心肌炎 为心肌功能的暂时丧失（心肌电静止）、心肌坏死或心肌纤维化的表现。心电图可为Q波深而窄与ST段抬高多为一过性，并可有普遍的无定位表现ST-T波改变。结合病因、年龄、临床表现及心电图动态变化不难做出诊断。
2.6 心肌病 原发性和继发性心肌病均可产生异常Q波尤其多见于室间隔肥厚。是由于室间隔的肥厚造成初始向右前向量增大，也可由于心肌变性、纤维化或瘢痕形成，致使电动力降低或消失而形成起始向量改变。异常Q波可在任何导联中。室间隔肥厚的Q波多于左胸导联，同时伴有T波直立或倒置。心肌病的异常Q波和陈旧性心肌梗死有时较难鉴别，Q波窄而深和心电图改变进行性加重是主要特征。根据病史、临床症状、体征及B超等特殊检查均可提供可靠的鉴别依据。
2.7 预激综合征 不但可掩盖心肌梗死波形，而且还可引起假性心肌梗死的异常Q波。预激旁束位于左室后底部，在Ⅰ、aVL导联上产生貌似高侧壁心梗异常Q波，旁束位于右室前外侧，在V 1 甚至V 2～3 上出现貌似前间壁心肌梗死的异常Q波，后间隔旁路可表现类似下壁心肌梗死的异常Q波。有时预激所产生的δ波在Ⅱ、Ⅲ、aVF可显示类似下壁心梗。预激和心梗的鉴别并不困难，根据P-R间期缩短、δ波和继发ST-T改变等加以鉴别。药物治疗后可显示正常心电波形。
2.8 左束支传导阻滞 在V 1 ～V 3 导联中可呈宽、大而深的QS。原因是此时心脏除极初始向量指向左后方，应与前间壁心肌梗死鉴别。单纯完全性左束支阻滞时，V 5～6 导联绝不会有q波，一旦出现则高度提示合并有广泛前间壁心肌梗死。同样V 5～6 导联也不会出现S波，如发生则高度提示右室肥大或前壁心肌梗死。
2.9 左前分支传导阻滞 起始向量指向左、后、下，有时在V 1～2 可呈qRS或qrS型，似前间壁心肌梗死。Q波通常≤0.02s及加做V 5 肋间的V 1～3 则Q波消失可供鉴别。
2.10 右束支传导阻滞（RBBB） Ⅲ、aVF导联可呈QR（qR）型，一般不会在Ⅱ导联出现Q（q）波。V 2 导联极少呈qR型，绝不会出现于V 3 导联。且q波窄锐，无切迹或粗钝并有继发性T波倒置。
2.11 先天性左侧心包缺如 V 1～3 导联呈QS型，V 4 有小r波可伴有不完全右束支传导阻滞。此类病人常合并先天性心脏病。X线、CT等检查可确诊。
2.12 先天性校正型大动脉转位 由于左右心室的颠倒，心室除极方向相反可表现为前间壁及下壁异常Q波。发病年龄、心电图动态变化及X线检查有助于诊断。
2.13 急性冠脉综合征及心绞痛 由于电力的暂时丧失所致。Q波发生随病情好转而消失。临床症状、有心电图定位改变及动态变化等是诊断的主要依据。
3 与心脏病无关的异常Q波
3.1 气胸 特别是左侧气胸，V 1～4 导联电压低，R波递增不良，右至右胸导联呈QS型，似广泛前壁心肌梗死。可发生电轴右偏、QRS低电压及心前导联的T波倒置。心电图改变卧位时明显，坐位及立位时电压增高。气胸治愈后心电图恢复正常。
3.2 脑血管意外 脑血管意外时偶可出现一过性异常Q波及ST-T改变。脑交感神经的张力和不平衡是产生心电图异常的主要原因。特别严重时出现“冠状T”、R波振幅降低时与心肌梗死鉴别。本病心电图改变的部位比较广泛，不限于冠状动脉阻塞的特定部位且随着病情的好转而消失。
3.3 急性胰腺炎 急性胰腺炎临床症状与腹型心肌梗死症状相似，前者也偶可见Q波，随病情的缓解而消失。一过性Q波的出现是在原冠状动脉硬化基础上，加上急性胰腺炎的剧痛使交感神经兴奋，反射地引起冠状动脉收缩而出现电静止，或由于局部电解质紊乱，影响了心肌电生理的正常活动，导致电静止。
3.4 高血钾 可出现暂时性Q波是继发于细胞膜除极的电功能障碍，也可引起心室内传导障碍，改变心肌正常的除极顺序使QRS波增宽、R波降低、ST段抬高，甚似心肌梗死。但高血钾时常伴P波降低、增宽或消失或T波异常高尖。
参考文献
1 陈清启，杨庭树.心电图学，济南:山东科学技术出版社，2002，243-246.
3 晔良龚，仁泰.临床心电图鉴别诊断，南京:江苏省科学技术出版社，2000，21-41.
3 李月华.心肌梗死的心电图辨伪.临床心电学杂志，2004，1:51-53.
（编辑路边青）
作者单位:116013沈阳军区大连第一疗养院特诊科