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【摘要】 目的 探讨机械通气在急性中毒致呼吸衰竭中的临床应用。 方法 52例急性中毒致呼吸衰竭予抗毒治疗，并经气管插管或气管切开行机械通气，模式为间歇正压通气（IPPV），逐渐过渡至同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV）直至脱机。 结果 38例治愈，占73.08%。 结论 机械通气是救治急性中毒致呼吸衰竭的有效手段。
【关键词】 中毒 急性 呼吸衰竭 机械通气
呼吸衰竭是急性中毒患者的主要死亡原因，机械通气是抢救呼吸衰竭的有效措施。我院1999年1月～2004年11月应用机械通气救治急性中毒致呼吸衰竭52例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男20例，女32例，年龄18～62岁，平均年龄23.5±8岁;毒物的种类见表1。
1.2 一般治疗 予中毒常规治疗（洗胃、导泻、吸氧、补液及使用特殊解毒剂），25例行血液灌流;10例重度有机磷中毒、2例酒精中毒、1例镇静催眠药中毒因入院时即有严重呼吸抑制、紫绀，先行气管插管，保持呼吸道通畅，呼吸机辅助呼吸，再在喉镜引导下置入胃管，彻底洗胃、导泻。
1.3 机械通气 经口或经鼻气管插管，12例72h后改为气管切开。气管插管指征:呼吸困难、紫绀，经面罩加压给氧后PaO 2 <60mmHg、PaCO 2 >55mmHg、呼吸频率<10次/min和>30次/min。采用PN-2000或Drager evita2dura呼吸机;通气模式为间歇正压通气（IPPV），潮气量6～8ml/kg，吸呼比为1:（1～2），吸氧浓度开始为60%以上，病情改善后渐降至35%～55%，呼吸频率12～16次/min;当患者神志转清、呼吸部分改善后过渡至同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV），并根据患者耐受情况逐渐下调通气频率及压力支持水平直至脱机。机械通气过程中根据患者情况、血气分析结果调整呼吸机参数，酌情使用呼吸末正压。
2 结果
所有患者机械通气后紫绀均好转、动脉血气改善，但最终死亡10例，治愈率为80.07%，详见表1。机械通气并发症为:呼吸机相关性肺炎28例，皮下气肿2例，气管黏膜损伤2例，切口感染1例。
表1 急性中毒的种类、转归及上机时间（略）
3 讨论
机械通气是抢救急性中毒致呼吸衰竭的先决条件，可为抗毒、排毒治疗赢得时间。呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒患者的首位死亡原因 ［1］ ，在胆碱能危象时可导致中枢呼吸衰竭，胆碱能危象解除后可致中间综合征，表现为呼吸肌麻痹而致的周围型呼吸衰竭，如无有效的呼吸支持，往往预后极差;本组32例有机磷中毒并呼吸衰竭在机械通气的同时，合理使用抗胆碱药，重复使用足量复能剂，治愈率达75%（24/32）;8例入院时已经呼吸停止，经心肺复苏后呼吸机支持治疗，最终脑复苏失败，考虑与机械通气时机过晚有关。镇静催眠药及酒精中毒，血液灌流能有效清除毒物;当重度中毒致呼吸抑制，而纳洛酮、醒脑静等不能有效恢复自主呼吸时，需尽早机械通气，以为进一步的血液净化治疗提供宝贵的抢救时机;本组12例经机械通气后行血液灌流，无一例死亡。纳洛酮可有效逆转海洛因中毒所致的呼吸抑制，但对于严重中毒及中毒时间过长者，仍需及时上呼吸机辅助呼吸，迅速解除缺氧状态 ［2］ ;本组一例因中毒时间过长，入院前已经呼吸心跳停止，缺氧性脑损害严重，最终并发多器官功能衰竭而放弃治疗。
严重中毒致昏迷、呼吸困难、紫绀者，由于咳嗽反射、咽反射明显减弱或消失，洗胃过程中容易发生误吸、窒息等并发症，对于此类患者，可先行气管插管，呼吸机支持呼吸，为安全、彻底洗胃奠定先决条件。本组共有13例入院时因严重中枢性呼吸衰竭、呼吸浅慢趋于停止，先气管插管机械通气纠正呼吸衰竭，再置入胃管彻底反复洗胃，减少了洗胃的并发症，提高了抢救成功率。
对于短期内不能脱机者，机械通气的并发症亦随之增加，尤以呼吸机相关性肺炎最常见。本组由酒精及镇静催眠药中毒所致者上机时间短，基本无并发症;而有机磷中毒所致呼吸衰竭大多持续时间较长，特别是并发中间综合征时一般需4～18天才能恢复 ［3］ ，本组28例呼吸机相关性肺炎有27例为有机磷中毒患者。因此，机械通气过程中应严格无菌操作，注意气道湿化及适当的吸痰;肺部感染发生后应尽快控制，以免影响肺功能;长期上机者处于负氮平衡，应加强营养、支持治疗，及时纠正水、电解质和酸碱失衡，以有利于呼吸肌功能的恢复。
总之，对于急性中毒致呼吸衰竭患者，适时的机械通气结合有效的抗毒治疗，可显著改善其预后，而加强综合治疗是长期上机者成功脱机的关键。
参考文献
1 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34（6）:365-366.
2 徐世伟，文亮，尹昌林，等.57例急性海洛因中毒急诊抢救分析.第三军医大学学报，2004，26（3）:276-277.
3 刘东成，李小利.重度有机磷农药中毒机械通气患者中间型综合症的诊断与治疗.中国危重病急救医学，1997，9（9）:552-553.
（编辑黄 杰）
作者单位:550002贵州省人民医院急诊科